Les infections à VIH acquises pendant la PrEP injectable peuvent mettre très longtemps à être détectées

Chez les personnes qui contractent le VIH malgré la prise de cabotégravir injectable comme PrEP, l’évolution de l’infection est tout à fait distincte de celle observée chez les personnes qui ne prennent pas la PrEP, a déclaré le professeur Susan Eshleman de l’Université Johns Hopkins. Conférence sur les rétrovirus et les infections opportunistes (CROI) à Seattle la semaine dernière. Les gens peuvent ne pas se sentir mal, la charge virale est souvent anormalement basse et l’infection peut ne pas être détectée par les tests de diagnostic avant plusieurs mois, ce qui signifie qu’il existe un risque réel de développer une résistance aux inhibiteurs de l’intégrase.

Même avant la conclusion de tout essai de prophylaxie pré-exposition au VIH (PrEP) chez l’homme, il a été découvert à partir d’études animales que dans les cas où l’infection par le VIH survenait malgré la PrEP, la présence de médicaments antirétroviraux dans le corps pouvait entraîner une infection « atténuée » par une charge virale réduite.

Dans certains des cas humains heureusement rares d’infection par le VIH «percée» malgré la PrEP orale, le cours normal des événements au cours de l’infection a suivi une séquence inhabituelle et, dans certains cas, les résultats des tests positifs sont redevenus négatifs, ce qui a retardé le diagnostic.

Ces cas ont été si rares jusqu’à présent qu’il s’agit de curiosités médicales. Mais on peut s’attendre à un peu plus chez les personnes utilisant la PrEP injectable. Les données les plus récentes de l’étude HPTN 083 sur le cabotégravir injectable chez les hommes gais et bisexuels et les femmes transgenres montrent qu’il y a six personnes qui ont été infectées malgré des niveaux de médicament apparemment adéquats de cabotégravir.

Ces infections percées représentent moins de 0,3 % des personnes ayant pris du cabotégravir dans le cadre de l’étude. Pourtant, c’est cinq de plus que la seule percée d’infection (0,06%) observée dans l’étude parallèle HPTN 084, menée auprès de femmes cisgenres dans les pays africains.

Un problème clé avec ces infections est de déterminer si elles se sont effectivement produites. Eshelman a donné comme exemple un participant HPTN 083 dont nous avons évoqué le cas en 2021. Les résultats des tests de cet homme étaient si ambigus qu’il a eu du mal à accepter qu’il avait contracté le VIH et a même pris un mois de PPE à un moment donné.

Son infection par le VIH a été signalée pour la première fois lorsqu’un test d’antigène/anticorps p24 de « quatrième génération » (ag/ab) s’est avéré positif lors de son rendez-vous pour sa sixième injection. Mais des tests rétrospectifs d’échantillons stockés – qui avaient déjà été testés ag / ab et avaient été négatifs – ont trouvé un résultat positif lorsqu’un échantillon de neuf semaines auparavant, après sa quatrième injection, a été testé positif pour l’ARN du VIH. Ce n’est pas la même chose qu’un test de charge virale ; c’est un test « qualitatif » qui ne détecte que la présence d’ARN, pas sa quantité. Mais un nouveau test avec une charge virale ultrasensible qui pouvait détecter jusqu’à une copie/ml a trouvé une charge virale – de six copies.

Aucun autre test quantitatif de charge virale dans les 11 mois suivants n’a trouvé ne serait-ce qu’une seule copie. L’infection par le VIH a finalement été considérée comme confirmée lorsque l’ADN du VIH a été trouvé dans un échantillon cellulaire, à un niveau de 5,8 copies par million de cellules, en même temps qu’un autre test ARN positif et un test ag/ab positif, neuf mois après son ARN initial. test. Il n’a jamais eu de résultat positif au test standard de confirmation des anticorps anti-VIH.

Au total, dans les 48 semaines suivant ce premier signal positif d’ARN, il a subi 54 tests utilisant six types de tests différents, mais seuls 15 tests ont donné un résultat positif. Les quatre tests les plus couramment utilisés – le test d’anticorps simple, le test ag / ab, le test d’ARN et le test de charge virale – ont tous régressé plus d’une fois au cours des 48 semaines. “Rétabli” signifie que le résultat est passé de positif à négatif lors d’un nouveau test.

Il s’agit d’une infection beaucoup plus profondément réprimée que celles observées lors des percées de la PrEP orale, et son état indéterminé a duré beaucoup plus longtemps. Cela est dû en partie à la nature des injectables – ils mettent des mois à quitter complètement le corps, au cours desquels ils inhibent au moins en partie le cours habituel de l’infection. (Le fait que cet homme n’était pas un «contrôleur», c’est-à-dire qu’il faisait quelque chose d’exceptionnel avec son système immunitaire pour supprimer le virus, est finalement devenu clair lorsque, quelque temps après avoir quitté l’essai, il a finalement développé une charge virale de plus de 1000 et a suivi un traitement.)

Surnommant ce syndrome Long-acting Early Viral Inhibition ou LEVI, le professeur Eshleman a demandé comment il devrait être traité cliniquement.

Il n’y aura jamais qu’un filet de ces cas, mais nous en verrons plus si les injectables sont pleinement adoptés. D’une part, ils ne présentent probablement aucune menace clinique ou de santé publique. Les personnes présentent peu ou pas de symptômes aigus pendant cette période, leur taux de CD4 reste élevé et leur charge virale est bien trop faible pour être contagieuse.

Cependant, il y a une conséquence potentiellement importante. En même temps que l’infection de cet homme a finalement été confirmée par le test ADN, un test de résistance aux médicaments a été effectué. Cela a révélé que son VIH avait développé deux mutations de résistance aux inhibiteurs de l’intégrase – ce qui signifie que le cabotégravir, le dolutégravir, le bictégravir et d’autres inhibiteurs de l’intégrase ne fonctionneraient pas comme traitement. Son éventuel régime de TAR était basé sur le darunavir, un inhibiteur de la protéase, mais les inhibiteurs de l’intégrase sont le pilier actuel du TAR.

Le développement de la résistance dans les cas LEVI est la règle plutôt que l’exception. La résistance aux inhibiteurs de l’intégrase est apparue dans 10 des 18 cas de l’étude HPTN 083 où l’écart entre la dernière injection et l’infection par le VIH était inférieur à six mois. Jusqu’à présent, il n’y a eu aucun cas de résistance si l’écart était plus long que cela.

Recommander des tests ARN qualitatifs en standard avec la PrEP injectable serait une solution. Cela aurait détecté le VIH de cet homme neuf semaines plus tôt, et s’il avait commencé le TAR – ou même pris un seul médicament anti-VIH de plus – à ce moment-là, cela aurait arrêté la réplication virale de bas niveau en présence d’un seul médicament, qui est comment vous obtenez de la résistance. Cela aurait pu préserver les inhibiteurs de l’intégrase comme classe de traitement pour lui.

D’un autre côté, LEVI continuera probablement à être rare, les tests ARN sont chers et augmenteraient encore le coût des injectables. De plus, les résultats positifs des tests devront encore être confirmés : comme l’a dit le Dr Eshleman, avec si peu d’infections survenant chez les utilisateurs de PrEP injectable, le risque d’un résultat faussement positif après un seul test est probablement plus élevé qu’un vrai.

Elle a ajouté que les chercheurs HPTN 083 et 084 introduiraient des tests ARN afin de décider s’ils avaient un rôle pendant le reste de la phase ouverte de ces études pivots.

Les références