L’éducation ou le dépistage sont-ils meilleurs pour le diabète de type 1 ?

Après 100 ans de insulinothérapieteplizumab, une immunothérapie pour le stade précoce diabète de type 1, a été approuvé pour la première fois aux États-Unis et il a été démontré qu’il retarde la manifestation du diabète clinique de 3 ans en moyenne. Comme condition préalable à l’utilisation de l’anticorps anti-CD3 teplizumab, les patients doivent subir un dépistage général du diabète de type 1. La question de savoir si cette condition préalable a du sens a fait l’objet d’un débat houleux parmi les experts lors du Congrès du diabète à Berlin.

Anette-Gabriele Ziegler, MD, PhD, directrice de l’Institut de recherche sur le diabète à Helmholtz Munich, a fait valoir que le dépistage volontaire du diabète de type 1 devrait être inclus dans les soins standard. “La première immunothérapie qui retarde le diabète de type 1 a été approuvée aux États-Unis pour le stade précoce 2. Et ce stade précoce ne peut être identifié que par un dépistage préalable, car aucun symptôme ne s’est manifesté à ce stade”, a-t-elle déclaré. C’est la seule façon dont autant de personnes que possible, en particulier les enfants, bénéficieront de la thérapie retardant la maladie, a-t-elle ajouté.

Deux auto-anticorps

Un biomarqueur pour le diagnostic précoce du diabète de type 1 est la preuve d’au moins deux anticorps anti-cellules insulaires positifs. Dans une étude portant sur plus de 13 000 enfants observés pendant 20 ans, la spécificité de ces anticorps était de 100 %. “Chaque enfant avec un test d’auto-anticorps positif a développé un diabète de type 1 plus tard dans sa vie”, a déclaré Ziegler. “Sur la base des résultats de cette étude, les premiers stades du diabète de type 1 ont été ajoutés à plusieurs directives.”

Le stade précoce du diabète de type 1 est divisé en trois phases, selon la détection des auto-anticorps et le niveau de métabolisme du glucose :

• Stade précoce 1 : deux ou plusieurs auto-anticorps des îlots et normoglycémie

• Stade précoce 2 : deux ou plusieurs auto-anticorps des îlots et dysglycémie

• Stade précoce 3 : Symptômes, hyperglycémie, insuline thérapie

L’étude FR1DA en cours a pour objectif de déterminer si la population générale pourrait également être dépistée pour le diabète de type 1 à l’aide de cet auto-anticorps. “Depuis 2015, les enfants de la maternelle et de l’âge scolaire ont subi un dépistage, et à ce jour, plus de 170 000 ont été testés”, a déclaré Ziegler. “Au moins deux auto-anticorps ont été détectés chez 0,3 % des personnes dépistées.”

Éducation et soins

Les familles des enfants chez qui un diabète de type 1 à un stade précoce a été diagnostiqué ont été invitées à passer un test oral de tolérance au glucose (OGTT), à se soumettre à une mesure de l’A1c et à participer à une formation et à un suivi. “L’éducation et des soins continus compétents sont cruciaux pour l’efficacité du dépistage”, a souligné Ziegler.

L’OGTT a révélé que 85 % des enfants FR1DA étaient encore au stade précoce 1, 11 % supplémentaires étaient au stade précoce 2 et les 4 % restants étaient au stade précoce 3.

“Malheureusement, les 4 % ne pouvaient plus bénéficier du teplizumab, car le médicament n’est pas approuvé pour le diabète manifeste”, a déclaré Ziegler. “Cependant, les 11 % pourraient recevoir du teplizumab immédiatement, puis plus tard, les 85 %, lorsqu’ils ont développé le stade 2. Par conséquent, une observation plus approfondie des enfants est également importante.”

La vitesse à laquelle la maladie progresse du stade précoce 1 au stade précoce 2 peut être stratifiée à l’aide des anticorps IA2, de la valeur de glucose OGTT à 90 minutes et de la valeur A1c. En ce qui concerne la progression vers le diabète clinique de type 1 (stade 3), il a été observé que le risque de progression des enfants FR1DA était similaire à celui des cohortes de naissance internationales à risque génétique accru. “Bien sûr, il n’y a toujours pas de suivi à 20 ans comme pour BABYDIAB, DIPP et DAISY, mais pour l’instant, le taux de progression est pratiquement identique”, a déclaré Ziegler.

Avantages douteux ?

Selon Ziegler, les avantages du dépistage du diabète de type 1 ne se limiteraient pas à l’accès potentiel à des thérapies préventives et à une transition en douceur vers l’insulinothérapie au bon moment. La participation à l’étude FR1DA a considérablement réduit le risque de acidocétose diabétique (DKA). Entre 2015 et 2023, le taux global d’acidocétose associée à la manifestation clinique du diabète de type 1 était de 4,3 %. En revanche, le taux général d’ACD en Allemagne est resté largement inchangé au cours des deux dernières décennies, entre 20 % et 25 %.

De plus, les enfants FR1DA présentaient une meilleure fonction des cellules bêta et une meilleure fonction métabolique lors du diagnostic clinique du diabète de type 1. Ce résultat a été observé lors d’une comparaison avec des enfants ayant reçu un diagnostic spontané de diabète dans le cadre de l’étude DiMelli. “Il est important qu’il y ait beaucoup de données qui montrent comment, à long terme, cela est associé à une meilleure morbidité et mortalité”, a déclaré Ziegler.

Malgré les données impressionnantes de l’étude FR1DA, tous les experts en diabète ne sont pas convaincus qu’un dépistage général du diabète de type 1 serait bénéfique. Beate Karges, MD, PhD, de la clinique de médecine pédiatrique et de l’adolescence de l’hôpital de Bethléem Stolberg et du département d’endocrinologie et de diabétologie de l’hôpital universitaire d’Aix-la-Chapelle, en Allemagne, a souligné : « Le dépistage a du sens si la maladie est curable en phase préclinique phase ou s’il existe un pronostic significativement meilleur en cas de diagnostic et de traitement précoces.

Effets secondaires graves

Même avec un diagnostic à un stade précoce, la guérison du diabète de type 1 est impossible. Le nouvel anticorps anti-CD3 teplizumab ne fait que retarder la manifestation des symptômes de 3 ans. Cependant, ce retard a son prix. Le résumé des caractéristiques du produit pour le teplizumab contient des avertissements concernant une lymphopénie sévère durant plusieurs semaines, un syndrome de relargage de cytokines, des infections sévères et des réactions d’hypersensibilité. De plus, les vaccinations ne peuvent pas être administrées pendant le traitement par teplizumab et doivent donc être complétées à l’avance.

“La prévention du diabète de type 1 n’est toujours pas possible, nous ne pouvons que la retarder, et l’efficacité et l’innocuité à long terme de cette immunothérapie ne sont pas claires”, a déclaré Karges. Elle a ajouté qu’une réduction significative du taux d’ACD – comme observé dans l’étude FR1DA – peut être possible même sans dépistage. Cette possibilité a été démontrée par un projet modèle à Stuttgart, en Allemagne, dans lequel le taux de DKA a été considérablement réduit grâce à la seule éducation.

L’éducation réduit l’acidocétose

« Les familles ont reçu des informations sur les premiers signes du diabète de type 1 lors de l’enquête éducative. [education]une réduction du taux d’acidocétose de 28 % à 16 % a été obtenue “, a déclaré Karges. Il est également connu des études sur le diabète de type 1 familial que les personnes atteintes secondairement dans la famille ne présentent qu’un taux d’ACD de 7%. “Grâce à l’éducation au sein de la famille et les campagnes de sensibilisation, le taux de DKA peut être réduit de 40% à 65% », a déclaré Karges.

Karges doute également que le fait de commencer l’insulinothérapie plus tôt “au bon moment” procure des avantages à long terme. Les personnes souffrant secondairement de diabète familial de type 1 ont de meilleures valeurs d’A1c dans les premières années suivant le diagnostic. “Mais au fur et à mesure qu’ils progressent au-delà de 2 ans, vers 10 ans, la différence de HbA1c valeurs diminue », a déclaré Karges.

Que le patient soit atteint d’ACD au moment du diagnostic de diabète de type 1 semble également faire peu de différence à long terme. “Il n’y a pas non plus de différence dans la valeur de l’HbA1c dans les 2 à 10 ans après le diagnostic”, a déclaré Karges. “Le contrôle glycémique n’est pas durablement amélioré en cas de début précoce du traitement”, conclut-elle.

“Le diabète de type 1 peut être retardé grâce à une intervention immunitaire, mais pour ce faire, nous devons également accepter d’éventuels effets secondaires graves chez un enfant par ailleurs en bonne santé”, a-t-elle déclaré. D’autre part, le diabète de type 1 peut être bien traité. “Grâce aux pompes et à la surveillance continue de la glycémie, l’insulinothérapie chez les enfants et les adolescents est devenue nettement plus sûre et plus efficace”, a-t-elle déclaré.

Nouvelles options thérapeutiques

La question de savoir si le dépistage volontaire du diabète de type 1 trouvera finalement sa place dans les soins standard dépendra de la poursuite du développement des médicaments préventifs. Ziegler a souligné que la future thérapie préventive ne doit pas nécessairement se limiter au teplizumab, un anticorps anti-CD3.

Par exemple, des stratégies telles que l’insulinothérapie orale à forte dose sont à l’étude. Vérapamilqui est utilisé pour traiter hypertension, est également prometteur, car avec lui, les cellules bêta ont été retenues au stade 3 précoce et il a amélioré leur fonction. La protéine de fusion abatacept était en deçà de la signification statistique dans une étude récemment publiée. Pour Ziegler, une chose reste vraie. “La thérapie du diabète de type 1 est sur le point de connaître une renaissance.”

Cet article a été traduit du Medscape édition allemande.