Malgré l’adoption généralisée des vaccinations, le COVID-19 reste un problème de santé grave pour les patients à haut risque, en raison de l’émergence de nouvelles variantes préoccupantes (COV), d’une immunité décroissante et de percées infectieuses.
Lors d’un récent symposium à Singapour, d’éminents experts, le Dr Asok Kurup, médecin consultant en maladies infectieuses au centre médical Mount Elizabeth, à Singapour, et le Dr Alex Soriano, chef du département des maladies infectieuses, Hospital Clínic de Barcelone et professeur adjoint, Université de Barcelone, Espagne, a donné un aperçu de l’évolution des tendances mondiales depuis le début de la pandémie de COVID-19 et a discuté des principaux défis de la gestion des patients à haut risque atteints de COVID-19 en USI. Ils ont également mis en évidence des stratégies de traitement précoce pour minimiser le fardeau du COVID-19 sur les systèmes de santé.
Identifier les personnes à risque de maladie grave
La majorité de la population de Singapour a été vaccinée et renforcée, mais il existe encore des groupes vulnérables avec une réponse sous-optimale à la vaccination, comme les personnes âgées avec des comorbidités cumulées et les personnes immunodéprimées.
“Dans la nouvelle normalité, la surveillance des nouveaux COV devrait être maintenue, car les futures variantes pourraient être plus virulentes et pourraient infecter plus de personnes”, a averti Kurup. « Il est urgent de soutenir les travailleurs de la santé de première ligne pour éviter l’épuisement dû à la fatigue liée au combat contre le COVID-19. Les personnes vulnérables doivent être isolées à domicile ou dans les lieux de soins. Pour minimiser les admissions à l’hôpital et aux soins intensifs, il est important d’identifier rapidement les personnes à risque de maladie grave afin que les interventions soient calibrées en fonction des risques.
Facteurs de risque de COVID-19 sévère
Les facteurs de risque de COVID-19 sévère chez les adultes peuvent être classés en facteurs hôtes, facteurs sociétaux et facteurs viraux. Les facteurs liés à l’hôte comprennent l’âge avancé, le sexe masculin, l’obésité et des affections sous-jacentes telles que les maladies pulmonaires, les maladies cardiovasculaires (MCV), l’immunosuppression et les maladies rénales chroniques. [Lancet 2020;395:497-506;
Lancet 2020;395:1054-1062; JAMA Intern Med 2020;180:934-943] Les comorbidités cumulées augmentent le risque de maladie COVID sévère (Figure 1).
« Dans certaines parties du monde, des facteurs sociétaux et structurels tels que la pauvreté et le racisme peuvent conférer un plus grand risque aux groupes marginalisés. Des facteurs viraux tels que la taille et la variante de l’inoculum influencent également le risque », a ajouté Kurup.
Gestion du COVID-19 aux soins intensifs
La gestion de la COVID-19 aux soins intensifs présente de nombreux défis. Les adultes gravement malades atteints de COVID-19 courent un risque accru de maladie thrombo-inflammatoire. Les lésions endothéliales et l’hypercoagulabilité jouent un rôle essentiel dans la progression du COVID-19 sévère, la dysfonction endothéliale étant un facteur clé de défaillance d’organe. [N Eng J Med 2020;383:120-128;
CMAJ 2020;192(40):E1156-E1161; Intensive Care Med 2021;47:86-89]
Le traitement est complexe. Contrairement au syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) typique, la pneumonie COVID-19 a différents phénotypes (type H vs L) qui nécessitent une thérapie individualisée et la sélection d’un traitement de secours approprié. [Crit Care 2020:24:154;
JAMA 2020;323:2329-2330; Eur J Anaesthesiol 2022;39:445-451]
Un traitement précoce ralentit la progression de l’infection
Le spectre clinique de l’infection au COVID-19 est large, allant de la pneumonie virale complètement asymptomatique à la pneumonie virale progressive potentiellement mortelle. « À l’ère Omicron, environ 85 à 95 % des cas sont asymptomatiques à légers, tandis que 5 à 10 % des cas sont modérés à graves », a déclaré Soriano.
La réplication virale rapide observée avec les virus respiratoires entraîne la progression rapide vers une infection grave. L’augmentation de la charge virale déclenche une réponse inflammatoire pour tenter de contrôler la réplication virale. “La fenêtre d’opportunité pour réduire la charge virale se situe généralement dans les 5 premiers jours suivant le début de la réplication virale”, a expliqué Soriano. « Dans la majorité de la population vaccinée, la réplication virale dure 5 à 10 jours, déclenchant une réponse immunitaire inflammatoire adéquate pour combattre l’infection. Cependant, les patients prédisposés à développer une infection grave (ceux qui ont un âge avancé, des comorbidités et des mutations génétiques ou des auto-anticorps) ont souvent des réponses immunitaires dérégulées ; ceux-ci sont associés à des temps de réplication virale plus longs de plus de 10 jours, entraînant un risque accru de progression vers la pneumonie, le SDRA et la thrombose (Figure 2). [Clin Infect Dis 2021;72:1467-1474]
“Dans ces groupes à haut risque, il est important d’évaluer l’impact des antiviraux sur la progression de la maladie et l’admission à l’hôpital”, a souligné Soriano. “Un traitement précoce avec des antiviraux ralentit ou arrête la progression de l’infection de légère à modérée à sévère ou de modérée à sévère à critique COVID-19.”
Nirmatrelvir/ritonavir pour COVID-19 léger à modéré
Une étude de cohorte a démontré l’importance d’un traitement antiviral rapide chez les patients atteints de COVID-19. Trois groupes de patients adultes hospitalisés atteints de COVID-19 léger à modéré qui présentaient un risque élevé de progression vers une maladie grave ont été analysés ; un groupe a été traité par nirmatrelvir/ritonavir dans les 5 premiers jours suivant l’apparition des symptômes (traité ≤ 5 jours), un autre groupe a reçu nirmatrelvir/ritonavir 5 jours après l’apparition des symptômes (traité > 5 jours), tandis qu’un troisième groupe n’a pas été traité par antiviraux (non traités). Après ajustement en fonction des variables de gravité, l’utilisation du nirmatrelvir/ritonavir a été associée à un délai significativement plus court jusqu’à la conversion négative de la RT-PCR (10 jours contre 17 jours) chez les patients traités ≤ 5 jours après l’apparition des symptômes et chez les patients non traités, respectivement. Cependant, aucune différence n’a été observée entre les cohortes « non traitées » et « traitées > 5 jours ». [Clin Infect Dis 2022;ciac600]
Dans l’essai de phase II/III EPIC-HR (Evaluation of Protease Inhibition for COVID-19 in High-Risk Patients) impliquant des adultes symptomatiques, non vaccinés et non hospitalisés à haut risque de progression vers une forme sévère de COVID-19, le nirmatrelvir/ritonavir a significativement réduit le risque d’hospitalisation pour COVID-19 ou de décès quelle qu’en soit la cause de 87,8 % (0,77 % contre 6,31 % pour le placebo ; p<0,001) chez ceux qui ont commencé le traitement dans les 5 jours suivant l'apparition des symptômes. [N Engl J Med 2022;386:1397-1408]
“Bien que les résultats des analyses de sous-groupes aient été cohérents entre les sous-groupes, il y avait une tendance montrant un plus grand bénéfice du nirmatrelvir/ritonavir par rapport au placebo dans le sous-groupe de patients plus âgés (≥ 65 ans contre < 65 ans), un IMC plus élevé (≥ 30 kg/m2 vs 25–30 kg/m2 vs <25 kg/m2 ), des charges virales plus élevées par rapport à des charges virales plus faibles et un nombre plus élevé de comorbidités au départ (≥2 vs <2) », a déclaré Soriano.
Une autre étude sur le nirmatrelvir/ritonavir pendant l’ère Omicron, utilisant des données réelles de la base de données Israel Clalit Health Services (CHS) et de la base de données COVID-19 du ministère israélien de la Santé (MOH), a montré que la thérapie combinée était associée à une diminution du taux de COVID-19 sévère ou de mortalité (risque relatif [HR]0,54, intervalle de confiance à 95 % [CI], 0,39-0,75). Il semble être plus efficace chez les patients âgés, immunodéprimés et chez ceux qui ont des troubles neurologiques ou cardiovasculaires sous-jacents (interaction p<0,05 pour tous). [Clin Infect Dis 2022;ciac443] Sur 180 351 patients éligibles, 2,6 % ont reçu du nirmatrelvir/ritonavir et 75,1 % avaient un statut vaccinal adéquat contre la COVID-19.
