PHILADELPHIE — Patients atteints goutte qui ont suivi un régime intensif de traitement vers la cible d’augmentation mensuelle de la thérapie hypouricémiante (ULT) pour atteindre un taux d’urate sérique cible étaient significativement plus susceptibles d’atteindre cet objectif à 1 an que les patients qui ont reçu une prise en charge conventionnelle de la goutte en un essai randomisé et contrôlé.
Docteur Sarah Black
Ces résultats proviennent de l’essai TICOG (Tight Control of Gout), l’un des rares essais récents visant à tester une stratégie de traitement pour cibler avec ULT dans la gestion de la goutte. Au-delà du résultat principal consistant à atteindre un taux d’urate sérique cible de <5 mg/dL (<300 μmol/L), les résultats ont également montré que la stratégie de contrôle strict abaissait significativement l'urate dans une plus grande mesure que la gestion conventionnelle, réduisait la taille des tophus dans le première articulation métatarso-phalangienne (MTP) et amélioration de la synovite en échelle de gris à l'échographie beaucoup plus qu'avec la prise en charge conventionnelle, Sarah Black, MBBS, stagiaire en rhumatologie au Musgrave Park Hospital, Belfast, Irlande du Nord, a rapporté à l'American College of Rheumatology (ACR) 2022 Réunion annuelle.
“Sur la base de ces résultats, nous nous demandons si la goutte est mieux gérée dans les soins primaires ou secondaires. Nous pensons qu’il existe un argument en faveur de la création de cliniques spécialisées dans la goutte avec plus de temps pour se concentrer sur l’éducation des patients afin d’aider à améliorer les résultats. Ces cliniques pourraient être dirigées par des alliés professionnels de la santé, tels que les infirmières spécialisées et les pharmaciens », a déclaré Black lors de la réunion.
Goutte directives de gestion émis par la British Society for Rheumatology en 2017 préconisent un taux d’uricémie cible <5 mg/dL, alors que Directive 2020 de l’ACR pour la gestion de la goutte approuve une stratégie de gestion du traitement à la cible qui vise un taux d’urate sérique <6 mg/dL.
L’essai monocentrique, sans insu, a recruté 110 patients âgés de 18 à 85 ans sur une période de 3 ans pour prendre ULT avec allopurinol en première intention à partir de 100 mg/j. Tout le monde a reçu les mêmes conseils concernant la titration de l’ULT, les changements de mode de vie et l’éducation à la goutte au départ. L’agent de deuxième ligne pour l’ULT était fébuxostat (Uloric) 80 mg par jour, avec des médicaments uricosuriques en troisième intention. Tous les patients ont reçu colchicine ou prophylaxie par AINS des poussées de goutte pendant les 6 premiers mois, en fonction de leurs comorbidités.
L’essai a exclu les patients qui avaient été traités par ULT au cours des 6 derniers mois ou qui avaient déjà présenté une hypersensibilité à l’ULT, une insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 mL/min, mesurée par le débit de filtration glomérulaire estimé), une insuffisance hépatique importante ou tout autre maladie grave affectant l'espérance de vie inférieure à 1 an.
La prise en charge conventionnelle consistait en un examen du niveau d’urate à 0, 6 et 12 mois avec une augmentation de la dose à chaque visite et une prise en charge en soins primaires de l’ULT entre les examens jusqu’à ce que le niveau d’urate sérique cible soit atteint. Dans le groupe de contrôle strict, des titrations mensuelles ont eu lieu à l’hôpital Musgrave Park lors de visites avec l’équipe d’étude dirigée par un rhumatologue et un pharmacien spécialiste.
Un total de 48 patients dans le bras conventionnel et 47 dans le bras contrôle strict ont terminé l’essai. Au départ, des cristaux d’urate monosodique ont été détectés dans les aspirations articulaires chez 56 % des patients recevant un contrôle strict et chez 58,5 % de ceux recevant une prise en charge conventionnelle. Le taux moyen d’uricémie sérique était de 490 μmol/L (8,24 mg/dL) pour les patients sous contrôle strict et de 470 μmol/L (7,9 mg/dL) pour les patients traités de manière conventionnelle.
À 1 an, 89,4 % des patients du groupe de contrôle strict avaient atteint le niveau d’urate cible, contre 39,6 % dans le groupe de gestion conventionnelle (P < .001). À 6 mois, l'uricémie avait diminué de 37,6 % avec un contrôle strict, contre 18 % avec une prise en charge conventionnelle. À la fin de l'essai, la dose médiane d'allopurinol était de 400 mg avec un contrôle strict (gamme, 200 – 900 mg) et de 200 mg avec une prise en charge conventionnelle (gamme, 0 – 400 mg). Au total, 89 % des patients prenaient de l'allopurinol à la fin de l'essai.
Comme prévu, un contrôle strict a entraîné plus de poussées par mois en moyenne (0,35 vs 0,13) chez les 79 patients pour lesquels des données complètes sur la fréquence des poussées étaient disponibles.
Lors d’évaluations échographiques en aveugle, le diamètre médian du premier tophus MTP a diminué significativement plus avec un contrôle strict qu’avec une prise en charge conventionnelle (-4,65 mm contre -0,30 mm ; P = 0,003). La synovite en niveaux de gris du genou s’est améliorée chez 63 % des patients sous contrôle strict, contre 14 % des patients traités de manière conventionnelle (P = 0,043). Les chercheurs n’ont observé aucune différence dans la résolution du signe à double contour ou dans le nombre d’érosions entre les groupes, bien que la période d’un an n’ait peut-être pas été assez longue pour voir la résolution et l’amélioration, a déclaré Black.
Black a déclaré qu’une étude de suivi est prévue avec la même cohorte de patients à 3 ans.
Interrogé sur la faisabilité des visites mensuelles de titrage ULT pour la gestion de la goutte, le membre du public Tuhina Neogi, MD, professeur d’épidémiologie à l’Université de Boston et chef de la rhumatologie au Boston Medical Center, a déclaré Actualités médicales Medscape“Nous n’avons pas beaucoup de données pour nous guider à cet égard, et je pense aussi que cela dépend de l’augmentation de la titration de la dose, mais nous reconnaissons généralement que l’inertie thérapeutique est mauvaise – garder quelqu’un sur une dose depuis longtemps. Pour moi, je ne pense pas qu’un mois soit déraisonnable si vous avez une bonne prophylaxie [against acute flares].”
Neogi a également noté que de telles évaluations mensuelles ne doivent pas nécessairement avoir lieu dans un hôpital. “Je pense qu’il existe de nombreux modèles de pratique différents dans lesquels cela pourrait être mis en œuvre [that are not physician-driven].”
L’étude n’a bénéficié d’aucun financement extérieur. Black n’a révélé aucune relation financière pertinente. Neogi a reçu des honoraires de conseil de diverses sociétés pharmaceutiques, notamment Alnylam, Regeneron, Eli Lilly, EMD Serono, Novartis, Pfizer et GlaxoSmithKline.
Congrès annuel 2022 de l’American College of Rheumatology (ACR) : Résumé 1579. Présenté le 13 novembre 2022.
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