OAKLAND – Le procureur général de Californie, Rob Bonta, en partenariat avec le ministère américain de la Justice, a annoncé deux règlements totalisant 22,5 millions de dollars contre trois fournisseurs du sud de la Californie pour avoir soumis des réclamations frauduleuses à Medi-Cal en violation des lois fédérales et étatiques sur les fausses réclamations. Les fournisseurs sont Dignity Health (Dignity), un système de santé à but non lucratif qui possède et exploite trois hôpitaux et une clinique dans le comté de Santa Barbara et le comté de San Luis Obispo, en Californie ; et, Twin Cities Community Hospital (Twin Cities) et Sierra Vista Regional Medical Center (Sierra Vista), deux filiales d’établissements de santé exploitées par Tenet Healthcare Corporation (Tenet Hospitals) à San Luis Obispo, en Californie. Les règlements résolvent les allégations selon lesquelles Dignity, Twin Cities et Sierra Vista ont causé la soumission de fausses déclarations à Medi-Cal, dans le cadre d’un plan organisé pour retenir à tort des fonds fédéraux qui ont financé l’expansion pour adultes de Medi-Cal, un programme visant à élargir Medi-Cal prestations rendues possibles en vertu de la loi sur les soins abordables (ACA). Le règlement d’aujourd’hui s’élève à 22,5 millions de dollars, la Californie recevant 2,25 millions de dollars.
“Chaque jour, Medi-Cal apporte son soutien aux Californiens qui ont besoin de soins de santé essentiels, et lorsque les entreprises profitent de ce système au détriment des patients, elles doivent en être tenues responsables”, a déclaré le procureur général Rob Bonta. «Je tiens à exprimer ma gratitude au ministère de la Justice des États-Unis et au bureau du procureur des États-Unis à Los Angeles pour leurs efforts considérables tout au long de cette enquête. Le ministère de la Justice de Californie continuera de poursuivre les entreprises qui cherchent à abuser du système Medi-Cal pour leur propre bénéfice.
“Lorsque les prestataires de soins de santé abusent des fonds de Medicaid, ils compromettent l’intégrité du programme Medicaid et gaspillent l’argent des contribuables”, a déclaré le sous-procureur général adjoint Michael D. Granston de la division civile du ministère de la Justice. “Ces règlements démontrent l’engagement continu du Département à empêcher les prestataires d’utiliser de manière inappropriée Medicaid ou d’autres programmes fédéraux de soins de santé pour leur propre gain financier.”
“Ces prestataires de soins de santé ont siphonné le financement essentiel de Medicaid pour leur propre profit au lieu de l’utiliser pour fournir des services de soins de santé aux patients qui en ont le plus besoin”, a déclaré Procureur américain Martin Estrada pour le district central de Californie. “Ces règlements majeurs démontrent notre engagement à tenir responsables les prestataires de soins de santé qui cherchent à exploiter le programme Medicaid et à nuire au contribuable américain.”
“Les mauvais acteurs qui ciblent et exploitent Medicaid à des fins illégitimes drainent le programme de fonds indispensables destinés à soutenir la santé et la sécurité des individus de notre pays qui ont le plus besoin de ces ressources”, déclaré agent spécial en charge Timothy B.DeFrancesca pour le ministère de la Santé et des Services sociaux. “Le HHS-OIG applique facilement notre capacité d’enquête pour, avec nos partenaires chargés de l’application de la loi, poursuivre les fournisseurs soupçonnés d’avoir fraudé ce programme et d’autres programmes fédéraux de soins de santé.”
Conformément à l’ACA, à partir de janvier 2014, Medi-Cal a été étendu pour couvrir la population « d’expansion adulte » (AE) non assurée auparavant, c’est-à-dire les adultes âgés de 19 à 64 ans sans enfants à charge avec des revenus annuels pouvant atteindre 133 % de la population fédérale. niveau de pauvreté. Le gouvernement fédéral a entièrement financé l’expansion de la couverture pendant les trois premières années du programme. Le programme AE a été intentionnellement surfinancé afin de fournir un coussin substantiel pour couvrir tout besoin médical supplémentaire que cette population de patients nouvellement assurés pourrait présenter. Afin de fournir des services Medi-Cal à Santa Barbara et dans le comté de San Luis Obispo, le Département des services de santé de Californie (DHCS) a passé un contrat avec Dignity, Twin Cities et Sierra Vista via le système de santé organisé du comté, CenCal Health (CenCal). Dans le cadre de ce contrat, Dignity, Twin Cities et Sierra Vista ont convenu que si elles ne dépensaient pas au moins 85 % de ce qu’elles recevaient pour la population AE en services éligibles, les fonds excédentaires seraient reversés au programme Medi-Cal. La Californie, à son tour, était tenue de restituer ce montant au gouvernement fédéral.
Les deux règlements résolvent les allégations selon lesquelles les fournisseurs ont sciemment causé la soumission de fausses réclamations à Medi-Cal pour des « services améliorés » fournis aux membres adultes de Medi-Cal Expansion. Les règlements allèguent que Dignity a fourni des services aux patients d’Adult Expansion du 1er février 2015 au 30 juin 2016, et que Twin Cities et Sierra Vista l’ont fait du 1er janvier 2014 au 30 avril 2015. La Californie et les États-Unis ont allégué que les paiements n’étaient pas des “dépenses médicales autorisées” en vertu du contrat de CenCal avec le DHCS, étaient des montants prédéterminés qui ne reflétaient pas la juste valeur marchande des services améliorés fournis, et/ou les services améliorés faisaient double emploi avec des services déjà requis. Les États-Unis et la Californie allèguent en outre que les paiements étaient des dons illégaux de fonds publics en violation de la Constitution californienne.
À la suite des règlements, Dignity paiera 13,5 millions de dollars aux États-Unis et 1,5 million de dollars à l’État de Californie, et Twin Cities et Sierra Vista paieront 6,75 millions de dollars aux États-Unis et 750 000 $ à l’État de Californie.
Les règlements comprennent le règlement des réclamations présentées en vertu de la qui tam ou les dispositions relatives aux dénonciateurs de la California False Claims Act (CFCA) par Julio Bordas, l’ancien directeur médical de CenCal. En vertu de ces dispositions, une partie privée peut intenter une action au nom de la Californie et recevoir une partie de tout recouvrement. En vertu de la CFCA, la Californie a droit à 10 % de récupération améliorée – au coût fédéral – dans les cas impliquant des allégations de pertes pour le programme Medicaid.
La Californie a été nommée aux côtés des États-Unis dans le sous-jacent qui tam plainte et cette enquête a été rendue possible grâce à la collaboration avec le ministère de la Justice des États-Unis et le bureau du procureur des États-Unis pour le district central de Californie.
La Division of Medi-Cal Fraud and Elder Abuse du ministère de la Justice de Californie protège les Californiens en enquêtant et en poursuivant ceux qui fraudent le programme Medi-Cal ainsi que ceux qui commettent des mauvais traitements envers les personnes âgées. Ces règlements ne sont rendus possibles que grâce à la coordination et à la collaboration des agences gouvernementales, ainsi qu’à l’aide essentielle des dénonciateurs qui signalent des cas d’abus ou de fraude Medi-Cal sur oag.ca.gov/dmfea/reporting.
La DMFEA reçoit 75 % de son financement du HHS dans le cadre d’une subvention totalisant 53 792 132 $ pour l’exercice fiscal fédéral 2022-2023. Les 25 % restants sont financés par l’État de Californie. L’année fiscale fédérale est définie du 1er octobre 2022 au 30 septembre 2023.
Une copie des règlements peut être trouvée ici [1] [2]
