Le nitrate inorganique réduit la néphropathie induite par le contraste chez les patients à haut risque

Le nitrate inorganique réduit la néphropathie induite par le produit de contraste (CIN), améliore les résultats rénaux et réduit les événements cardiaques par rapport au placebo chez les patients présentant un risque de lésion rénale subissant une coronarographie pour un syndrome coronarien aigu, selon une recherche de dernière minute présentée aujourd’hui lors d’une session Hot Line à l’ESC. Congrès 2023.

La CIN, également appelée lésion rénale aiguë associée au contraste, fait référence à une détérioration de la fonction rénale après une exposition au produit de contraste et constitue une complication grave de l’angiographie coronarienne. L’âge avancé, l’insuffisance cardiaque, l’insuffisance rénale chronique et le diabète sont des prédicteurs indépendants de CIN après une coronarographie pour les syndromes coronariens aigus. La CIN est associée à des séjours hospitaliers plus longs, à un risque accru d’infarctus du myocarde et à une mortalité plus élevée. Les lignes directrices de l’ESC soulignent que les patients atteints d’insuffisance rénale chronique ont été exclus des essais randomisés sur la revascularisation myocardique et que des preuves randomisées supplémentaires sont nécessaires sur les stratégies optimales de prévention des CIN.

Des recherches ont suggéré que l’oxyde nitrique est déficient en CIN ; par conséquent, des stratégies visant à remplacer l’oxyde nitrique pourraient être bénéfiques.⁷ Le nitrate inorganique est métabolisé dans l’organisme pour délivrer de l’oxyde nitrique aux zones du corps qui en ont besoin et a montré des effets rénoprotecteurs dans des études précliniques.⁸ L’essai NITRATE-CIN a examiné l’efficacité du nitrate inorganique pour la prévention de la CIN chez les patients atteints d’un syndrome coronarien aigu sans élévation du segment ST référés pour une coronarographie invasive et présentant un risque de CIN. Le risque de CIN a été défini comme un débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) <60 ml/min or two of the following: diabetes, liver failure (cirrhosis), age >70 ans, exposition à un produit de contraste au cours des 7 derniers jours, insuffisance cardiaque (ou fraction d’éjection ventriculaire gauche <40 %) et médicaments rénaux actifs concomitants.

NITRATE-CIN était un essai en double aveugle, randomisé et contrôlé par placebo, mené à l’Université Queen Mary de Londres et au St Bartholomew’s Hospital de Londres, au Royaume-Uni. Les patients ont été randomisés dans un rapport de 1:1 pour recevoir des capsules de nitrate de potassium (12 mmol) ou de placebo (chlorure de potassium) une fois par jour pendant 5 jours.

Le critère d’évaluation principal était l’incidence des CIN (augmentation de ³0,3 mg/dl ou ³26,5 mmol/L de la créatinine en 48 heures ou ³1,5 fois en 1 semaine), telle que définie par le Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO). critères d’insuffisance rénale aiguë. Les critères de jugement secondaires comprenaient la fonction rénale (DFGe) à 3 mois, les taux d’infarctus du myocarde procédural et les événements cardiaques indésirables majeurs (MACE, un composite de décès, d’infarctus du myocarde non mortel et de revascularisation non programmée) à 12 mois. Les soins standard pour la prévention des CIN dans les deux bras correspondaient aux recommandations de l’ESC (hydratation avant et après coronarographie, utilisation de produits de contraste à faible osmolaire).⁶

Sur une période de 3 ans, un total de 640 patients ont été randomisés : 319 ont reçu du nitrate inorganique et 321 ont reçu un placebo. L’âge moyen des participants à l’essai était de 71,0 ans, 73,3 % étaient des hommes et 75,2 % étaient de race blanche. 45,9 % étaient diabétiques, 56,0 % souffraient d’une maladie rénale chronique (DFGe < 60 ml/min) et le score moyen de Mehran était de 10. Le suivi médian était de 1,0 an.

Le traitement au nitrate inorganique a réduit de manière significative les taux de CIN (9,1 %) par rapport au placebo (30,5 % ; p < 0,001). Cette différence persistait après ajustement en fonction de la concentration de créatinine de base et du statut diabétique (rapport de cotes [OR] 0,21 ; Intervalle de confiance à 95 % [CI] 0,13 à 0,34). Les critères de jugement secondaires ont été améliorés avec le nitrate inorganique, avec des taux plus faibles d'infarctus du myocarde procédural (2,7 % contre 12,5 % ; p = 0,003), une fonction rénale améliorée à 3 mois (changement entre les groupes du DFGe 5,17 [interquartile range 3.94-7.39]) et réduction du MACE à 1 an (9,1 % contre 18,1 % ; p = 0,001) par rapport au placebo.

Chez les patients présentant un risque de lésion rénale et subissant une coronarographie pour un syndrome coronarien aigu, le nitrate inorganique alimentaire a réduit la CIN par rapport au placebo. Cela correspondait à une amélioration des résultats rénaux à trois mois et du MACE à 12 mois. Ces résultats pourraient avoir des implications importantes pour les systèmes de santé en réduisant le fardeau des CIN et les admissions prolongées, la dialyse et les coûts importants associés. D’autres études menées sur les événements cardiaques indésirables sont nécessaires pour confirmer ces résultats. »

M. Dan Jones, auteur d’étude représentant l’équipe à l’Université Queen Mary de Londres