Le droit à la santé mentale, pour tous

Robert Mezzina

La logique actuelle de la santé mentale – fondée sur la réponse individuelle, le plus souvent épisodique, déclinée dans le secteur privé, confiée à la dynamique du marché et au pouvoir d’achat des individus – configure une grave inégalité de santé inacceptable.

Il a été introduit récemment Conférence de consensus sur les thérapies psychologiques pour l’anxiété et la dépression de l’Institut Supérieur de la Santé (1), promu par le Département de Psychologie Générale de l’Université de Padoue. Citer ce travail comme point de départ me semble important pour l’effort qu’il a demandé et pour la tentative d’aller au-delà d’une promotion générique des thérapies psychologiques et du travail des psychologues avec les soi-disant «troubles mentaux communs» (OMS). Il est vrai que ces conditions sont apparues avec force pendant le Covid, lorsqu’elles ont été vues dans les espaces privés étroits et dans la contraction de l’espace public, et parfois finalement communiquées. Mais ils ont surtout explosé plus tard, en relation avec l’émergence d’effets surtout d’ordre relationnel et social sur la santé mentale à plus long terme, qui ont surtout impacté les populations les plus vulnérables. Parmi ceux-ci, à titre d’exemple, figurent les jeunes, notamment en milieu scolaire et universitaire, dont la condition évolutive doit être acceptée et comprise, mais pas immédiatement soumise à un codage et à des réponses sur le terrain.psi‘.

Cela nous ramène aux efforts d’analyse, y compris politiques, que la pandémie a entraînés par rapport aux lacunes de soins et de traitement existant en Italie dans tout le domaine de la santé et de la médecine, et qui a abouti à deux événements, en 2021 (la Conférence ministérielle nationale sur la santé mentale) et en 2022 (le Sommet mondial sur la santé mentale organisé à Rome également par le ministère de la Santé). L’OMS elle-même a enfin, sur la base de l’art. 25 de la Convention relative aux droits des personnes handicapées, affirmé sans tarder, dans le Rapport mondial sur la santé mentale (2), qu’il est nécessaire de garantir une droit à la santé mentale pour tous, universellement, au moins comme une aspiration et comme une destination idéale. Cela n’élude pas le fait que l’inconfort et la souffrance humaine, la douleur elle-même perçue subjectivement, sont des expériences qui ne peuvent être éliminées et sont liées à l’expérience de l’individu, mais souligne que les sociétés et les États doivent proposer des réponses visant à atténuer l’impact sur leur citoyens et de garantir un traitement là où cela est nécessaire et utile.

En Italie, cependant, le dédouanement partiel de la santé mentale de l’ancienne psychiatrie comprise comme médecine des maladies mentales, qui était mise en scène dans les asiles, n’a en aucun cas conduit à garantir des réponses, contrairement à d’autres États où l’aide sociale couvre les besoins de manière plus universelle. Cela se produit déjà depuis un certain temps au sein de systèmes basés sur la fiscalité généralisée ou encore sur des modèles assurantiels à forte composante publique : cf. La Hollande, et plus généralement les pays d’Europe du Nordqui comptent une prévalence traitée au moins le double de celle de l’Italie, et plus récemment, la Grande Bretagnedont le programme Améliorer l’accès aux thérapies psychologiquesIAPT (largement cité dans le Conférence de consensus) est considéré comme un modèle possible. Bien que né dans le contexte de la crise et du définancement du Service National de Santé, il offre l’accès à des traitements “de faible intensité” prodigués par des “conseillers”, opérant en complément de ce qui est dispensé en soins primaires, par des médecins généralistes et infirmiers de communauté, mais dans un système d’accès gradué bien différent du nôtre (soins par étapes).

Il serait souhaitable qu’une véritable réponse du Service national de santé soit garantie en Italie également (même dans les limites du système de tickets pour les services spécialisés) à toutes les conditions d’inconfort et de souffrance psychopathologiques. Au contraire, ils restent inédits, reçoivent parfois des prescriptions pharmacologiques de médecins généralistes, ou sont dispersés dans les flots des circuits privés de « cure », où l’usager est confronté à un seul spécialiste, qu’il soit psychologue (entretiens) ou psychiatre (médicaments et quelques entretiens) et même un neurologue (médicaments uniquement) : ils demandent tous un paiement ‘déboursé‘, direct et déboursé. Le célèbre “prime de psychologue” a eu au moins pour effet de faire émerger et d’accroître l’accessibilité des approches psychologiques, mais avec un essoufflement et sans garantie pour l’avenir, et n’a finalement rien fait d’autre que de confirmer que la réponse individuelle et spécialisée à l’inconfort est la seule possible chemin. Il n’est pas inutile de répéter qu’il convient plutôt d’insérer à la fois la question et les réponses proposées, c’est-à-dire les interventions et les traitements – également, et peut-être en particulier, ceux de nature psychologique et psychothérapeutique – dans un système complexe de services.

Le malaise, qui surgit et se développe en relation avec les cycles et les événements de la vie, avec les conditions existentielles façonnées par l’expérience sociale des personnes et par des facteurs qui sont précisément de nature sociale, ne doit pas seulement trouver des réponses spéculaires au symptôme, qui parfois se profile. Mais il a encore besoin d’attention. On sait aussi combien une réponse transformatrice à la qualité de vie freine l’avancée vers des conditions de perturbation effectives et de plus en plus manifestes, ou enkystées dans ses séparations et ses solitudes. Le système articulé auquel nous nous référons doit donc également inclure la promotion de la santé et la prévention. Il n’est pas inutile ici de rappeler que la santé mentale n’est que marginalement reconnue et appelée à contribuer dans ces domaines, substantiellement dans le moteur de la santé générale (voir les Plans Régionaux de Prévention), ou du développement humain, dans des contextes de croissance tels que les écoles . On ne parle pas non plus sérieusement de santé mentale au travail, bien que l’Italie ait été pionnière dans le travail des psychologues en usine (Olivetti) (3). La spécialisation apparaît donc comme une réponse, paradoxalement archaïque et privée, précisément là où il ne faut pas négliger l’intérêt commun pour le rétablissement des sujets souffrants, qui peuvent facilement être marginalisés et exclus, tant des circuits éducatifs que productifs, causant des dommages à la dimension dont, non seulement individuel mais collectif, est difficile à appréhender et à comprendre.

La logique actuelle d’une réponse individuelle, souvent sporadique, déclinée dans la sphère privée, qui reste confiée à la dynamique du marché de la santé et à la disponibilité dépensière des individus, configure une grave inégalité de santé. Pour sortir de ces blocages il faut faciliter l’accès et la reconnaissance des CD « troubles mentaux courants » au niveau des soins primaires, ainsi que l’activation de divers « capteurs » au niveau communautaire, par le biais de campagnes qui promeuvent une éducation sanitaire de base sur ce qu’est la santé mentale. Paradoxalement, avant même de contrer la vieille logique de reproduction des préjugés et des stigmates sur la folie et la maladie mentale, que la saison de la loi 180 n’a d’ailleurs pas renversée. Les capacités doivent également être améliorées dépistage et première réponse (nous avons expérimenté dans la région FVG la formation des médecins généralistes (MG) selon le programme de l’OMS pour le traitement dans des contextes non spécialisés, le soi-disant Mental Health Gap Programme, mais seulement comme un événement épisodique dans le cadre d’une action recherche), en évitant l’abus des thérapies pharmacologiques qui est la norme dans ces milieux. Au lieu de cela, le programme propose de regarder le sujet dans ses conditions de vie et les problèmes auxquels il est confronté, et de l’insérer dans les réseaux de soutien informels et formels qui peuvent être activés autour de lui. Non si tratta solo di ridurre il misuso e spesso l’abuso degli psicofarmaci (in passato ansiolitici, oggi antidepressivi), ma di evitare la medicalizzazione a senso unico del disturbo, che riduce ad una sola dimensione, quella medica, l’esperienza umana del inconfort.

Les médecins généralistes doivent entrer dans le système de santé mentale, donc être soutenus par des équipes multidisciplinaires et aussi, comme nous l’enseignent des pays à faible revenu comme l’Inde, par des soignants non spécialisés, des bénévoles ou des « pairs animateurs ».. Mais même ici, en Italie, le vaste réseau de bénévoles, avant-poste de proximité pour de précieuses actions d’interception de groupes de besoins et de difficultés sociales impliquant d’importantes implications subjectives et individuelles (à commencer par les migrants, mais aussi par les sans-abri) peine à s’organiser et à intégrer. Elle reste souvent prisonnière des niches, des séparations et des petites positions acquises par les différentes organisations, dans un découpage des domaines qui souvent ne va pas au-delà de l’offre caritative. De plus, en ne se connectant pas au système public, par nature déficient et sourd à cette question, il empêche la prise en charge des sujets qui le traversent dans leur complexité sociale individuelle. Tous ces domaines, accueil et offre de soins, sont à repenser dans la construction d’un système de santé global, pour construire une réponse enfin globale, où les différentes composantes peuvent contribuer à un nouveau bien-être collectif pour la santé et le bien-être collectif, et où les services de la médecine de proximité (qu’il s’agisse de quartiers ou de maisons de la communauté) apparaissent enfin comme des acteurs institutionnels premiers, ainsi que les demandes participatives et associatives des citoyens pour le « bien commun » et « la ville qui guérit ».

Cela doit ensuite se traduire par des choix concrets de programmation, de formation et de politique de santé (voir PNRR et au-delà) au niveau national, qui intègrent les différentes réponses dans une nouvelle organisation de la santé communautaire et territoriale.

Roberto Mezzina, président du Réseau international de collaboration en santé mentale

Bibliographie

1. Institut Supérieur de la Santé. Conférence de consensus sur les thérapies psychologiques pour l’anxiété et la dépression. Document final. Consensus ISS 1/2022.

https://www.iss.it/documents/20126/0/Consensus_1_2022_IT.pdf

2. OMS (Organisation mondiale de la santé) (2022). Rapport mondial sur la santé mentale. Transformer la santé mentale pour tous. who.int/publications/i/item/9789240049338.

3. Rozzi R. Psychologues et travailleurs. Subjectivité et travail dans l’industrie italienne. Milan, Feltrinelli, 1975.