L’American College of Gastroenterology (ACG) a publié une directive clinique pour le diagnostic et la prise en charge des sténoses biliaires, ou rétrécissement anormal du système de drainage canalaire du foie.
Les recommandations fournissent des conseils sur la prise en charge des patients présentant des sténoses extrahépatiques et périhilaires, en mettant l’accent sur le diagnostic et le drainage. Bien que certains des principes puissent s’appliquer aux sténoses intrahépatiques, la ligne directrice ne les traite pas spécifiquement. La nouvelle ligne directrice est considérée comme distincte de la ligne directrice ACG de 2015 relative à la cholangite sclérosante primitive.
Dre Jennifer Maranki
“Le diagnostic et la gestion appropriés des sténoses biliaires restent un grand défi clinique et ont des implications importantes dans la prise de décision endoscopique, chirurgicale et oncologique”, co-auteur Jennifer Maranki, MD, professeur de médecine et directrice de l’endoscopie à Penn State Hershey Medical Center, a déclaré Actualités médicales Medscape.
“Nous voulions fournir les meilleurs conseils possibles aux gastro-entérologues sur la base de la littérature disponible, avec des changements clés dans le diagnostic et la gestion basés sur les modalités et les outils actuellement disponibles”, a-t-elle déclaré.
La ligne directrice a été publié dans le numéro de mars de Le tourillon américain de la gastroentérologie.
Les recommandations ont été élaborées par un groupe diversifié d’auteurs de partout aux États-Unis en reconnaissance de l’influence potentielle des conflits d’intérêts commerciaux et intellectuels. Le panel a utilisé un processus systématique qui impliquait des recherches documentaires structurées par des bibliothécaires et une évaluation indépendante de la qualité des preuves par des méthodologistes dédiés, écrivent les auteurs.
Dans l’ensemble, l’équipe a formulé 11 recommandations et 12 concepts clés. Une recommandation forte était formulée lorsque les avantages du test ou de l’intervention l’emportaient clairement sur les inconvénients potentiels. Une recommandation conditionnelle a été faite lorsqu’une certaine incertitude subsistait quant à l’équilibre des avantages et des inconvénients. Les concepts clés abordent des questions cliniques importantes qui manquent de preuves adéquates pour éclairer les recommandations. Ils sont basés sur des preuves indirectes et des avis d’experts.
Épidémiologie et diagnostic
Le fardeau des sténoses biliaires est difficile à estimer, faute de code administratif spécifique. Le coût estimé de la prise en charge des maladies biliaires aux États-Unis est d’environ 16,9 milliards de dollars par an, bien que ce chiffre comprenne les coûts associés aux maladies de la vésicule biliaire, à la cholédocholithiase et à d’autres troubles biliaires (non obstructifs), écrivent les auteurs.
Parmi les 57 000 nouveaux cas de cancer du pancréas chaque année, au moins 60 % provoqueront un ictère obstructif, entraînant environ 34 000 cas annuels de sténose biliaire extrahépatique maligne, note l’équipe. De plus, environ 3000 cas de sténose périhilaire maligne sont attendus aux États-Unis chaque année. Les patients peuvent également demander des soins pour des sténoses bénignes associées à une pancréatite chronique, une cholangite sclérosante primitive, une maladie auto-immune et une lésion post-cholécystectomie.
Sous le premier concept clé, les auteurs notent que les sténoses biliaires chez les adultes sont plus susceptibles d’être malignes que bénignes, sauf dans certains scénarios bien définis. Cela souligne l’importance d’avoir un indice élevé de suspicion clinique lors de l’évaluation, ajoutent-ils.
En général, un diagnostic tissulaire définitif est nécessaire pour guider les soins oncologiques et endoscopiques pour la plupart des sténoses qui ne sont pas résécables chirurgicalement au moment de la présentation. Pour les patients présentant une sténose biliaire extrahépatique due à une masse pancréatique apparente ou suspectée, l’échographie endoscopique (EUS) avec prélèvement à l’aiguille fine (aspiration ou biopsie) est recommandée plutôt que la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) comme méthode préférée d’évaluation de la malignité.
Pour les patients suspects de sténose périhilaire maligne, un échantillonnage multimodal est recommandé plutôt qu’une cytologie au pinceau seule au moment de la CPRE index.
Conseils sur le drainage
Pour la prise en charge, l’objectif principal est de rétablir le flux physiologique de la bile dans le duodénum. Bien qu’il existe une grande variabilité dans la difficulté et le risque de drainage, selon l’emplacement et la complexité, les sténoses périhilaires sont généralement plus difficiles et plus risquées à drainer que les sténoses extrahépatiques. Les objectifs devraient être de soulager les symptômes, de réduire la bilirubine sérique à un niveau tel que la chimiothérapie puisse être administrée en toute sécurité et d’optimiser les résultats chirurgicaux.
Pour les sténoses biliaires extrahépatiques bénignes, la CPRE est la modalité de choix pour un traitement durable. La mise en place d’un stent métallique auto-expansible entièrement recouvert (SEMS) est recommandée par rapport à plusieurs stents en plastique afin de réduire le nombre de procédures requises pour un traitement à long terme.
Pour les sténoses extrahépatiques dues à un cancer du pancréas résécable ou à un cholangiocarcinome, les auteurs déconseillent le drainage biliaire préopératoire systématique. Cependant, le drainage est justifié pour certains patients, y compris ceux qui présentent une cholangite aiguë, un prurit sévère, des taux sériques de bilirubine très élevés, ceux qui suivent un traitement néoadjuvant et ceux pour lesquels la chirurgie est retardée.
Pour les sténoses extrahépatiques malignes non résécables ou à la limite de la résécabilité, la mise en place de SEMS est recommandée par rapport aux stents en plastique. Les preuves sont insuffisantes pour recommander ou contre les SEMS non couverts par rapport aux SEMS entièrement couverts.
Pour les sténoses périhilaires dues à une suspicion de malignité, les preuves sont insuffisantes pour recommander ou contre la CPRE par rapport au drainage biliaire transhépatique percutané (PTBD). De plus, pour les sténoses périhilaires malignes, les preuves sont insuffisantes pour recommander pour ou contre les stents en plastique par rapport aux SEMS non couverts.
Pour les sténoses périhilaires dues à un cholangiocarcinome dans les cas où la résection ou la transplantation n’est pas possible, l’ablation endobiliaire adjuvante plus la mise en place d’un stent en plastique est recommandée plutôt que la pose d’un stent en plastique seul.
Dans l’ensemble, pour les patients présentant une sténose biliaire pour laquelle la CPRE est indiquée mais échoue ou est impossible, l’accès biliaire et le drainage guidés par EUS sont recommandés plutôt que le PTBD, car ils sont associés à moins d’événements indésirables. Cependant, ces procédures EUS interventionnelles doivent être réalisées par un endoscopiste ayant une expérience substantielle.
Docteur Victoria Gomez
“Le bilan des sténoses biliaires est difficile, invasif et coûteux, nécessitant de multiples outils de diagnostic avec des rendements très variables”, a déclaré la co-auteure Victoria Gomez, MD, professeure agrégée de médecine et directrice de l’endoscopie bariatrique à la Mayo Clinic de Jacksonville, en Floride. Actualités médicales Medscape.
“Les prestataires qui s’occupent de ces patients doivent être à jour avec les preuves les plus récentes afin qu’ils puissent prendre les décisions les plus sûres et les plus éclairées pour leurs patients”, a-t-elle déclaré. “Celles-ci incluent des considérations telles que la limitation de l’utilisation de l’anesthésie, l’utilisation de tests qui se traduiront par le rendement diagnostique le plus élevé et la fourniture de thérapies efficaces pour décompresser l’obstruction biliaire.”
Questions futures
Des recherches supplémentaires sont nécessaires dans plusieurs domaines pour renforcer les recommandations et faire progresser le domaine, écrivent les auteurs de l’étude.
Dr Anna Tavakkoli
“Les sténoses biliaires sans masse associée sont un défi diagnostique, et il existe des opportunités passionnantes pour comprendre comment les nouvelles technologies, telles que l’intelligence artificielle, peuvent être utilisées pour améliorer notre évaluation”, co-auteur Anna Tavakkoli, MD, professeure adjointe de médecine interne dans les maladies digestives et hépatiques au centre médical du sud-ouest de l’Université du Texas, à Dallas, a déclaré Actualités médicales Medscape.
“En outre, nous avons mis en évidence plusieurs controverses dans le drainage des sténoses périhilaires, notamment l’utilisation de la CPRE par rapport au drainage percutané, si les stents métalliques ou en plastique sont meilleurs et quel devrait être le placement optimal du stent”, a-t-elle déclaré. “De futures études multicentriques sont nécessaires pour répondre à ces controverses clés.”
Bien que le placement SEMS entièrement couvert reste efficace pour les sténoses biliaires bénignes, plusieurs stents en plastique peuvent être une meilleure alternative dans certains cas. Ces cas incluent ceux dans lesquels le rétrécissement est proche du hile, ceux dans lesquels la vésicule biliaire est intacte et dans lesquels le croisement de l’orifice du canal cystique ne peut être évité, ceux dans lesquels un SEMS entièrement couvert a déjà migré ou n’a pas été bien toléré, et ceux dans lesquels la sténose est réapparue après le retrait d’un SEMS entièrement couvert.
“Liste exhaustive”
“Dans l’ensemble, les auteurs ont fait un travail louable en dressant une liste complète de recommandations qui modifieront invariablement la pratique de nombreux endoscopistes thérapeutiques pour le diagnostic et la gestion des sténoses biliaires”, a déclaré Matthew Fasullo, DO, chercheur avancé en endoscopie et gastro-entérologie à New York University Medical Center, a déclaré Actualités médicales Medscape.
Fasullo, qui n’était pas impliqué dans la ligne directrice, a publié des articles sur les progrès de la physiopathologie, du diagnostic et du traitement des complications biliaires post-transplantation.
“Le fait que… les biopsies dirigées par cholangioscopie après une évaluation initiale négative via la CPRE révèlent une malignité dans 54 % des cas souligne la nécessité de lignes directrices sur les meilleures pratiques et soutient les progrès du diagnostic pour exclure ou exclure le cancer en toute confiance”, a-t-il déclaré.
“Le mouvement vers l’échantillonnage multimodal au moment de l’évaluation initiale avec une combinaison de brossage, de biopsies dirigées par fluoroscopie, de biopsies dirigées par cholangioscopie et d’hybridation in situ par fluorescence devrait devenir universellement adopté chez les personnes ayant un diagnostic ambigu”, a-t-il ajouté. “Alors que la technologie continue de s’améliorer, le séquençage de nouvelle génération s’avérera être un complément inestimable à l’évaluation pathologique actuelle.”
Les auteurs n’ont reçu aucun soutien financier pour la ligne directrice. Un auteur a un rôle de consultant pour Takeda Pharmaceuticals et est un rôle de membre du conseil consultatif pour Advarra. Les autres auteurs et Fasullo n’ont révélé aucune relation financière pertinente.
Suis J Gastroenterol. Publié le 1er mars 2023. Texte intégral
Carolyn Crist est une journaliste spécialisée dans la santé et la médecine qui rend compte des dernières études pour Medscape, MDedge et WebMD.
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