Auteur : Louis Perrard
Membre du Collège des Cardiologues en Formation, Amiens
Relecteur : Antonin Trimaï
Membre du Collège des Cardiologues en Formation, Strasbourg
En direct du Congrès ESC 2023
Selon la présentation de Soufiane El Kadi (Amsterdam, Pays-Bas) : “MRUSMI post-PCI: post-PCI sonothrombolysis in STEMI patients without electrocardiographic reperfusion”
Les points clés
– Après une angioplastie pour STEMI, l’absence de reperfusion est associée à une obstruction microvasculaire et prédit la mortalité à court et long termes.
– L’essai MRUSMI a précédemment démontré que la sonothrombolyse avant et après l’angioplastie pour STEMI permettait de réduire la taille de l’infarctus et d’améliorer la fonction ventriculaire gauche.
– L’objectif de cette étude était d’évaluer l’efficacité de la sonothrombolyse chez les patients atteints de STEMI et d’absence de reperfusion après l’angioplastie.
– Chez ces patients, la sonothrombolyse post-angioplastie ne permet pas de réduire l’obstruction microvasculaire, n’a aucun effet sur la taille de l’infarctus et n’améliore pas la fonction ventriculaire gauche.
Introduction
Malgré le succès de la revascularisation par angioplastie lors d’un syndrome coronaire aigu avec élévation du segment ST (STEMI), 50% des patients souffrent d’une obstruction microvasculaire (OMV). L’OMV est indépendamment associée à un remodelage inverse du ventricule gauche, à l’insuffisance cardiaque et à la mortalité. La persistance d’une élévation du segment ST est fortement corrélée à l’OMV en IRM cardiaque et prédit la mortalité à court et long termes.
L’essai MRUSMI a démontré, après sonothrombolyse avant et après l’angioplastie, une diminution de la taille de l’infarctus et une amélioration de la fonction ventriculaire gauche.
L’objectif de cette étude était d’évaluer l’efficacité de la sonothrombolyse réalisée uniquement après l’angioplastie chez les patients atteints de STEMI et d’absence de reperfusion, reflétée par une élévation persistante du segment ST après la revascularisation.
Principe de l’étude, méthodologie et résultats
Il s’agit d’une étude néerlandaise, prospective, monocentrique, randomisée en 1:1, ouverte, incluant des patients présentant un STEMI pris en charge en moins de 12 heures, avec une élévation persistante du segment ST à l’ECG 30 minutes après l’angioplastie, et randomisés dans le groupe expérimental (sonothrombolyse) ou le groupe témoin (contrôle).
Les critères d’exclusion étaient un antécédent de pontage aorto-coronarien, une hypersensibilité au produit de contraste échographique et un état de choc cardiogénique.
En pratique, les patients recevaient une injection intraveineuse de produit de contraste échographique (microbulles) avant de bénéficier d’une échocardiographie transthoracique, avec des paramètres modifiés pour les patients du groupe expérimental (impulsions intermittentes de haute énergie) par rapport au groupe témoin (impulsions de basse énergie).
Les microbulles étaient visualisées dans les cavités cardiaques 10 à 30 secondes après leur injection. Le faisceau échographique induisait des oscillations des microbulles qui pouvaient avoir différents effets en fonction de leur intensité. À basse énergie, les microbulles se déformaient peu, tandis qu’à haute énergie, les bulles se déformaient de manière asynchrone et émettaient des fréquences harmoniques et fondamentales. Ce phénomène de “cavitation des microbulles” entraînait des forces de cisaillement capables de dissoudre le thrombus microvasculaire et de libérer de l’oxyde nitrique par les cellules endothéliales sanguines, favorisant ainsi le flux sanguin et la perfusion myocardique.
Le critère principal était la mesure électrocardiographique de l’élévation du segment ST 60 minutes après la sonothrombolyse. Les critères secondaires étaient électrocardiographiques (élévation maximale du segment ST), échographiques (score de perfusion myocardique), biologiques (pic de troponine), IRM à 6-8 semaines (fibrose myocardique, taille de l’infarctus, fonction ventriculaire gauche) et événements cliniques majeurs à 6 mois (mortalité toutes causes, hospitalisation pour insuffisance cardiaque, revascularisation de l’artère responsable).
Au total, 67 patients ont été inclus dans l’étude : 35 dans le groupe sonothrombolyse et 32 dans le groupe témoin. Il s’agissait principalement d’hommes (> 80%), avec une proportion plus élevée de diabète (23% vs 6%) et de dyslipidémie (30% vs 19%) dans le groupe sonothrombolyse par rapport au groupe témoin, et une proportion plus faible d’hypertension artérielle (17% vs 38%). Les patients ont été pris en charge rapidement (temps entre les symptômes et le diagnostic < 90 minutes, temps de reperfusion de 50 minutes). L'artère responsable était principalement l'artère interventriculaire antérieure (> 70%). La procédure a permis un bon résultat angiographique final dans la majorité des cas (environ 70% de flux TIMI 3 après l’angioplastie).
L’analyse statistique n’a montré aucune différence significative entre les deux groupes pour le critère principal, avec une élévation du segment ST de 5,4 ± 3,0 mm dans le groupe sonothrombolyse et de 6,0 ± 3,6 mm dans le groupe témoin.
Aucune différence significative n’a été observée pour les critères secondaires. Il n’y avait pas de différence en termes de pic de troponine, de taille de l’infarctus à l’IRM ou de fonction ventriculaire gauche. De plus, aucune différence significative n’a été observée en termes d’événements cliniques à 6 mois, bien que le nombre d’événements ait été faible.
Conclusion
Chez les patients atteints de STEMI et de persistance de l’élévation du segment ST après l’angioplastie, la sonothrombolyse post-angioplastie n’a pas montré d’effet bénéfique sur l’obstruction microvasculaire, la taille de l’infarctus, la fonction ventriculaire gauche et les événements cliniques.
D’autres études seront nécessaires pour améliorer la prise en charge de cette situation, qui a un impact significatif sur le pronostic malgré une revascularisation épicardique optimale.
Pour en savoir plus, consultez les LBS, LBT et hotlines complètes, en anglais, présentées lors du Congrès ESC 2023.
Cette couverture de congrès est proposée grâce au soutien institutionnel de l’alliance Boehringer Ingelheim – Lilly, de CSL Vifor et de Sanofi.
Ce compte rendu d’étude ne reflète pas l’opinion de Cardio-online ou de la SFC et n’engage pas leur responsabilité.
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2023-08-26 18:35:47
