2024-01-19 23:10:33
Diane Reidy-Lagunes, MD
Oncologue gastro-intestinal
Médecin traitant associé
Vice-président
Département de médecine
Réseau de soins régional
Centre de cancérologie Memorial Sloan Kettering
New York, New York
Contrairement au cancer du sein ou à d’autres cancers gastro-intestinaux, le séquençage des traitements des tumeurs neuroendocrines (TNE) manque d’essais cliniques robustes pour servir de lignes directrices en raison de l’hétérogénéité des tumeurs et de leur rare incidence.
“La prise de décision clinique est souvent basée sur les meilleures pratiques et sur le patient qui est assis devant vous dans la salle d’examen”, a déclaré Diane Reidy-Lagunes, MD, oncologue gastro-intestinale et médecin traitant associé au Memorial Sloan Kettering Cancer Center, à New York, New York.
« Que pouvons-nous utiliser pour mieux comprendre comment nous devrions traiter ces patients et, surtout, quel sera leur pronostic ? » » a demandé Reidy-Lagunes lors de la 41e Symposium annuel de la Fondation de chimiothérapie Thérapie innovante contre le cancer pour demain® conférence tenue du 8 au 10 novembre 2023.1
La clé du succès d’un traitement médical est la localisation de la tumeur primaire, a déclaré Reidy-Lagunes. Bien qu’il soit difficile d’avoir une discussion sur l’oncologie des tumeurs solides sans évoquer le séquençage de nouvelle génération (NGS), Reidy-Lagunes a partagé que pour les TNE, le NGS n’aide pas à piloter la gestion. Dans les cas de TNE pancréatiques, les gènes suppresseurs de tumeurs tels que HOMMES1, DAXXou ATRX sont un défi à cibler et ne conduisent pas à des décisions thérapeutiques potentielles.
Le classement pathologique fournit un aperçu clinique lors du bilan diagnostique, que Reidy-Lagunes a qualifié de « outil pronostique le plus important », bien qu’il présente des défis. Le classement pathologique tire parti du statut de différenciation et du grade cytologique pour éclairer les décisions de traitement.
Il est peu probable que les biomarqueurs fournissent des informations utiles, mais une TEP/TDM DOTATATE de haute qualité offre une sensibilité et une résolution améliorées pour les TNE, en particulier si l’emplacement de la tumeur primitive n’est pas clair.
Face aux défis du traitement, Reidy-Lagunes a noté que le succès est souvent obtenu grâce à une approche multidisciplinaire combinant la chirurgie, l’oncologie médicale et les thérapies non chirurgicales dirigées vers le foie, telles que l’embolisation. Les types d’embolisation, tels que l’embolisation douce, la radioembolisation Y90 et la chimioembolisation, présentaient des taux de réponse similaires, mais les preuves en faveur de l’un par rapport à l’autre sont limitées. D’autres thérapies dirigées vers le foie, telles que les billes à élution médicamenteuse, ont démontré un taux élevé d’abcès et de bilomes.
La prise en charge médicale des TNE non résécables, qu’elles soient pancréatiques ou gastro-intestinales extrapancréatiques, connaît un paysage thérapeutique en amélioration. Les traitements habituels de première intention sont les analogues de la somatostatine (SSA), l’octréotide (Sandostatine) et le lanréotide (Somatuline). Reidy-Lagunes a déclaré qu’il n’existe aucune donnée comparant les deux SSA ni aucune donnée suggérant leur utilisation au-delà de la progression de la maladie.
Les approches actuelles pour les TNE pancréatiques incluent l’évérolimus (Afinitor) et le sunitinib (Sutent) basées sur l’essai RADIANT-3 (NCT00510068)2 et de phase 3 mené par Eric Raymond, MD, et ses collègues (NCT00428597).3
Dans l’étude RADIANT-3, 410 patients atteints de TNE pancréatiques de grade faible à intermédiaire ont été répartis au hasard pour recevoir 10 mg d’évérolimus ou un placebo. La survie médiane sans progression (SSP) était de 11 mois dans le groupe traité contre 4,6 mois dans le groupe placebo.2
Dans l’essai, 171 patients présentant des TNE pancréatiques de bas grade ont été répartis au hasard pour recevoir soit 37,5 mg de sunitinib, soit un placebo. La SSP médiane était de 11,4 mois dans le groupe traité contre 5,5 mois dans le groupe placebo.3
“Les traitements ciblés en général ne provoquent pas beaucoup de rétrécissement de la tumeur, comme les analogues de la somatostatine, mais ils maintiennent la maladie à distance”, a déclaré Reidy-Lagunes.
Les résultats de l’essai de phase 3 CABINET (NCT03375320) ont démontré une amélioration significative de la SSP avec le cabozantinib (Cabometyx) par rapport au placebo chez les patients atteints de TNE pancréatiques ou extrapancréatiques avancées suite à une progression sous un traitement systémique antérieur (FIGURE 4). L’étude a recruté 290 patients dans 2 cohortes de patients atteints de TNE pancréatiques (n = 93) et de TNE extrapancréatiques (n = 197) qui ont reçu du cabozantinib une fois par jour ou un placebo selon des cycles de 28 jours dans chacune des 2 cohortes.
Chez les patients présentant des TNE extrapancréatiques, la SSP médiane était de 8,3 mois, contre 3,2 mois pour le placebo après un suivi médian de 13,9 mois. Dans la cohorte pancréatique, la SSP médiane était de 11,4 mois, contre 3,0 mois pour le placebo après un suivi médian de 16,7 mois. Reidy-Lagunes a noté que le taux de réponse objective (ORR) pour les TNE extrapancréatiques était de 4 % contre 18 % dans la cohorte des TNE pancréatiques.
“En général, dans les TNE pancréatiques, le sunitinib, l’évérolimus et le cabozantinib ont à peu près la même SSP”, a déclaré Reidy-Lagunes. Le cabozantinib est un médicament à envisager potentiellement après ces thérapies, ce qui est très excitant.
Les patients présentant une mutation germinale de la maladie de Von Hippel-Landau (VHL) disposent d’une nouvelle approche. La FDA a approuvé le belzutifan, qui est indiqué pour les patients présentant une mutation du VHL et une maladie évolutive.5
Le belzutifan a été étudié dans le cadre de l’étude en cours MK-6482-004 (NCT03401788), un essai clinique ouvert mené auprès de 61 patients atteints d’un carcinome rénal associé au VHL (VHLRCC) diagnostiqué sur la base d’une altération de la lignée germinale du VHL et présentant au moins 1 tumeur solide mesurable. localisé dans le rein.6 Cet essai de phase 2 a évalué l’efficacité et l’innocuité de l’agent, qui a été administré par voie orale à une dose de 120 mg par jour.
Après un suivi médian de 21,8 mois (intervalle : 20,2-30,1), les patients atteints de CCR présentaient un TRO de 49 % (IC à 95 %, 36 %-62 %). Chez les patients présentant des lésions pancréatiques ou des hémangioblastomes du système nerveux central, les TRO observés étaient respectivement de 77 % et 30 %.6 Les enquêteurs ont signalé que la durée médiane de réponse n’était pas atteinte. L’événement indésirable le plus fréquemment signalé était l’anémie (90 %), avec une anémie de grade 3 chez 7 % des patients.
Les nouvelles thérapies radiomarquées qui utilisent le rayonnement alpha au lieu du lutétium ont créé un buzz dans ce domaine, a déclaré Reidy-Lagunes. Ce type de rayonnement est beaucoup plus puissant que les autres formes de rayonnement et est capable de vaincre la résistance tumorale courante.
Les recherches en cours explorant cette approche comprennent une étude de phase 2 sur l’innocuité et l’efficacité évaluant le 212Pb-DOTAMTATE chez des patients présentant des TNE positives à la somatostatine (NCT05153772), un premier essai chez l’homme sur les TNE résistantes au traitement ou réfractaires de l’intestin antérieur ou de l’intestin moyen (NCT05111509). et un essai comparant RYZ101 aux soins standard chez des patients atteints de TNE gastro-entéropancréatiques avancées et inopérables (NCT05477576).
Alors que Reidy-Lagunes concluait sa présentation, elle a déclaré : « Espérons que dans les 10 prochaines années, nous aurons davantage d’études portant sur des marqueurs prédictifs et de meilleures données randomisées pour nous aider. [clarify] séquencement des traitements.
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