La mort tragique de la mère et du petit garçon aurait pu être évitée, selon l’enquête

La mort tragique d’une mère et de son petit garçon aurait pu être évitée si les inquiétudes du personnel médical concernant sa santé mentale avaient été partagées avec son mari, selon une enquête.

Darren Coleman a déclaré lors d’une séance du tribunal du coroner du district de Dublin qu’il avait attendu trois ans en tant que « seul membre de ma famille encore en vie à pouvoir parler » pour exprimer ses inquiétudes concernant les soins que sa femme avait reçus pour une dépression postnatale et le manque de soins. informations que ses médecins lui avaient fournies sur son état.

L’épouse de M. Coleman, Nicola Keane – une infirmière pédiatrique de 34 ans de Ballina, dans le comté de Mayo – a sauté vers la mort du pont M50 Westlink aux premières heures du 22 octobre 2020.

Lorsque M. Coleman a été réveillé peu de temps après par des gardaí qui ont appelé au domicile du couple à Shackleton Way, Lucan, Co Dublin, il a découvert leur fils de sept mois, Henry, inconscient dans une chambre d’amis.

Le petit garçon a été déclaré mort peu de temps après avoir été amené au Children’s Health Ireland à Crumlin.

Mésaventure médicale

Un jury composé de six femmes et d’un homme a rendu un verdict majoritaire de 6 contre 1 d’accident médical lié au décès de Mme Keane.

Le jury a rendu séparément un verdict narratif unanime concernant le bébé Henry qui, selon eux, était décédé des suites de l’ingestion de médicaments qui ne lui avaient pas été prescrits.

Les jurés ont recommandé qu’un programme sur la dépression postnatale soit intégré aux cours prénatals destinés aux deux parents.

Ils ont également recommandé la mise à disposition d’unités d’hospitalisation pour mères et bébés dans les hôpitaux, si elles n’étaient pas déjà disponibles.

Des preuves ont été entendues plus tôt selon lesquelles Mme Keane avait déclaré aux médecins qu’elle craignait de « faire quelque chose » en raison de l’irritabilité de son fils et de ses craintes qu’ils ne créent pas de liens, même si elle a nié à plusieurs reprises toute intention de se suicider ou de nuire à son fils.

Mardi, au deuxième jour de l’enquête, M. Coleman a déclaré à la coroner, Cróna Gallagher, qu’il avait placé une confiance « totale et totale » dans les professionnels traitant sa femme.

Il a dit que cela avait dû briser le cœur de sa femme lorsque les médecins avaient dit au couple qu’il ne devait pas la laisser seule avec leur fils.

“Ça m’a complètement fait mal de devoir surveiller la personne avec qui j’étais en couple depuis l’âge de 17 ans mais j’ai fait confiance aux professionnels”, observe-t-il.

Médicament

M. Coleman pensait qu’il aurait dû être informé que les médicaments de sa femme avaient été augmentés deux fois environ un mois avant son décès ainsi que de tout effet secondaire possible et que les médecins avaient noté qu’elle avait «des croyances délirantes et des épisodes dépressifs».

« Lire cela après leur mort m’a tellement blessé que je ne m’en remettrai jamais », a déclaré M. Coleman.

L’enquête a révélé que Mme Keane avait également passé près de deux mois sans évaluation clinique peu avant son décès.

M. Coleman a déclaré lors de l’enquête que pendant 12 jours, sa femme n’avait reçu aucune communication de son équipe soignante.

Il croyait qu’il aurait dû être informé qu’elle n’avait pas répondu à son téléphone à trois reprises au cours de cette période.

“Si on m’avait dit ne serait-ce qu’une seule information qui m’avait été cachée, je pense qu’Henry et Nicola ne seraient pas morts”, a-t-il ajouté.

M. Coleman a déclaré qu’il aurait immédiatement pris congé de son travail d’enseignant et qu’ « aussi difficile que cela aurait été » aurait pris toutes les mesures nécessaires pour faire admettre sa femme à l’hôpital.

« Henry était ma priorité et sa sécurité était ma priorité. Nicola souffrait d’une maladie mentale et aurait dû être hospitalisée dans un hôpital psychiatrique », a-t-il fait remarquer.

M. Coleman a également observé : « Ils m’ont permis d’aller travailler tous les jours en sachant qu’elle était restée seule avec mon enfant. »

Pensées suicidaires

Il a souligné que lors des six réunions avec le personnel médical avant son retour au travail, on n’avait jamais demandé à sa femme si elle avait des pensées suicidaires ou l’intention de faire du mal à leur fils.

Cependant, M. Coleman a déclaré qu’on lui avait posé cette question lors de sept contacts sur huit après son retour à l’enseignement et il s’est demandé pourquoi il y avait eu « un changement aussi alarmant ».

M. Coleman a déclaré avoir découvert le sens de sa vie le jour de la naissance de son fils.

«C’était tellement spécial. Je l’ai adoré et je l’ai aimé plus qu’une personne ne peut le décrire », a-t-il déclaré lors de l’enquête.

M. Coleman a déclaré qu’il était « une personne extrêmement privée » qui avait attendu l’enquête pour que son opinion soit entendue et écoutée.

« Aujourd’hui, c’est pour moi. Aujourd’hui, c’est pour Henry. Aujourd’hui, c’est pour Nicola », a déclaré M. Coleman.

Il a déclaré qu’il avait pleuré pour la première fois le 7 juillet 2020 lorsqu’il craignait que son fils ne leur soit enlevé après que Mme Keane ait parlé à un psychiatre de l’absence de lien avec son bébé.

Il a rappelé qu’elle avait également déclaré qu’elle serait heureuse si elle ne se réveillait pas.

Dépression postnatale

Il s’est toutefois dit rassuré par la psychiatre Elena Pérez, affirmant qu’une femme sur quatre souffrait de dépression postnatale.

M. Coleman a déclaré qu’il était vraiment ennuyé lors de la réunion lorsqu’on lui a suggéré qu’il « devait commencer à faire plus ».

Il a décrit comment, trois jours plus tard, lors d’une visite à domicile par une infirmière en santé mentale, il ne devait pas laisser sa femme seule avec le bébé.

En conséquence, M. Coleman a déclaré qu’il se tiendrait à l’extérieur de la salle de bain lorsqu’elle donnerait un bain à leur fils.

Il se souvient avoir souligné aux médecins lors d’un autre rendez-vous en août 2020 qu’il reprendrait son poste d’enseignant dans deux semaines, mais qu’ils n’avaient jamais fait part d’aucune inquiétude à ce sujet.

Il s’est également dit surpris que les médicaments de sa femme soient augmentés à un moment où une amélioration de son état avait été constatée.

M. Coleman a déclaré que la seule fois où sa femme a été bouleversée et ennuyée, c’est lorsqu’on lui a donné une fiche d’information sur les « styles de pensée utiles » en septembre 2020, car elle ne comprenait pas comment c’était une façon de l’aider.

Il a rappelé que les semaines précédant la mort de sa femme et de son fils étaient entièrement tournées vers l’avenir, avec des projets pour le baptême d’Henry, la réservation de courtes vacances en famille et l’attente de Noël avec impatience.

Examen psychiatrique

Une psychologue pédiatrique du CHI Crumlin, Aoife Twohig, a déclaré lors de l’enquête qu’elle avait organisé un examen psychiatrique urgent de Mme Keane en juillet 2020 en raison de ses inquiétudes concernant la santé mentale de Mme Keane.

Dans d’autres éléments de preuve, le Dr Pérez a déclaré qu’elle avait évalué le risque avec Mme Keane la dernière fois qu’elle l’avait vue environ quinze jours avant sa mort comme étant « extrêmement faible » car son état s’améliorait.

Interrogé par l’avocat de M. Coleman, Sara Antoniotti SC, pourquoi Mme Keane n’avait pas été orientée vers les services de santé mentale périnatale, le Dr Pérez a déclaré que le défunt avait répondu au traitement.

«Nous sentions que nous étions sur la bonne voie et que nous faisions ce que nous devions faire», a-t-elle répondu.

Le psychiatre, qui s’est effondré après avoir quitté la barre des témoins, a confirmé que Mme Keane ne lui avait jamais demandé de ne pas transmettre d’informations à son mari.

Elle ne se souvenait pas si elle avait déjà envisagé de contacter elle-même M. Coleman au sujet de son retour au travail.

Interrogé par le Dr Gallagher s’il était possible que l’augmentation de la dose d’un antidépresseur ayant des effets secondaires graves chez Mme Keane ait augmenté le risque de suicide ou de nuire à son fils, le Dr Perez a répondu : “Je ne pense pas.”

La pathologiste adjointe de l’État, Margot Bolster, a déclaré qu’une autopsie a montré que Mme Keane avait subi de multiples fractures qui étaient des blessures compatibles avec une chute de hauteur, alors que la mort aurait été instantanée.

Le Dr Bolster a déclaré que l’alcool et les drogues n’avaient joué aucun rôle dans sa mort.

Le pathologiste a déclaré que le manque de médicaments dans le corps de Mme Keane signifiait qu’elle n’avait pas pris les médicaments qui lui avaient été prescrits jusqu’à 20 heures avant son décès.

Le Dr Bolster a déclaré qu’une autopsie du bébé avait révélé qu’il présentait un niveau mortel pour les adultes d’un médicament antipsychotique (qui avait été prescrit à Mme Keane) qui, en combinaison avec un sédatif, avait causé sa mort.

Elle a ajouté qu’il était impossible de dire si le bébé avait reçu une surdose intentionnelle.

L’enquête a permis d’entendre des images de vidéosurveillance montrant Mme Keane conduisant sa Ford Fiesta à travers le pont à péage M50 jusqu’au carrefour de Red Cow, puis revenant sur le pont et doublant à nouveau.

L’inspecteur-détective Brian Hanley a déclaré qu’un message texte avait été envoyé par Mme Keane à son mari à peu près la première fois qu’elle traversait le pont à 3 h 12 du matin.

Le coroner a déclaré que le message contenait l’inquiétude de Mme Keane selon laquelle elle avait fait du mal à son fils avant même sa naissance et qu’il méritait une vie meilleure, mais il était trop tard car il n’y avait rien à faire.

Le Dr Gallagher a déclaré qu’il était clair que le défunt souffrait « d’un état d’esprit très désespéré ».

L’inspecteur-détective Hanley a déclaré que la majeure partie du message avait été rédigée plus de cinq semaines plus tôt.

Il a déclaré que Gardaí pensait qu’il y avait eu un acte délibéré visant à donner des médicaments au bébé, mais il ne pouvait pas dire ce que Mme Keane avait l’intention de faire en agissant ainsi.

Dans ses conclusions finales, Mme Antoniotti a déclaré que le fils de Mme Keane ne serait pas mort si elle avait été soignée dans un hôpital, tandis que sa mort était également liée à l’incapacité des médecins à discuter du risque pour le bébé avec son mari.

Mme Antoniotti a déclaré que Mme Keane souffrait clairement de troubles mentaux avec de « fausses croyances corrigées ».

À la conclusion de l’enquête, l’avocat du HSE et du CHI Crumlin, Simon Mills SC, a déclaré qu’un certain nombre de verdicts étaient possibles mais pas d’accident médical comme le suggère Mme Antoniotti.

En conclusion, l’avocat du HSE et du CHI Crumlin, David Hickey, a exprimé ses sincères et sincères condoléances aux familles Coleman et Keane.

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