Le département des assurances de Pennsylvanie a constaté que l’assureur de Pittsburgh Highmark Inc. avait enfreint les règles concernant le paiement des réclamations, ainsi que les règles relatives aux réclamations pour troubles de santé mentale et de toxicomanie.
Le département, qui a annoncé les conclusions cette semaine, faisait partie d’un examen de routine de tous les assureurs du Commonwealth. Il a également annoncé récemment des amendes pour Geisinger Health à Danville, Pennsylvanie, et Capital Blue Cross à Harrisburg, Pennsylvanie.
Highmark a été condamné à payer une amende de 205 000 $. Il doit également retraiter les réclamations que le département a trouvées défectueuses et payer le montant, plus les intérêts, a déclaré le département.
L’examen sur Highmark couvre la période du 1er janvier 2017 au 31 mars 2018.
“Les avantages pour la santé mentale et les troubles liés à l’utilisation de substances sont des protections essentielles pour les consommateurs”, a déclaré le commissaire aux assurances par intérim, Michael Humphreys, dans un communiqué. «Nous continuerons d’être vigilants pour nous assurer que les Pennsylvaniens reçoivent les avantages auxquels ils ont droit et pour être une ressource pour les consommateurs qui craignent que leurs avantages pour la santé mentale et les troubles liés à l’utilisation de substances ne soient pas fournis de manière comparable à celle générale prestations médicales ou chirurgicales.
Le ministère a déclaré qu’il avait identifié des violations avec des remboursements liés à l’annulation de la politique, des réclamations refusées alors qu’elles n’auraient pas dû l’être et un paiement intempestif des réclamations.
“La société doit ajuster les contrôles internes pour traiter les notifications de réclamations requises, les problèmes de traitement des réclamations, y compris la rapidité et l’exactitude des paiements des réclamations, l’exactitude et la clarté de ses communications écrites avec les membres, et l’exactitude des informations fournies par les représentants du service client aux membres”, a déclaré le département. a dit. “Highmark doit également fournir des services efficaces et rapides aux consommateurs ayant des problèmes d’inscription et de facturation.”
Highmark a déclaré avoir volontairement coopéré au processus d’examen.
Le département des assurances de Pennsylvanie “a cependant des inquiétudes concernant certains domaines opérationnels, tels que la rapidité du paiement des réclamations et la résolution des problèmes de facturation et d’inscription. En conséquence, Highmark a payé 205 000 $ au Commonwealth en règlement de l’examen », a déclaré l’assureur dans un communiqué.
“Les conclusions (du département) et le règlement de Highmark sont cohérents avec d’autres plans de santé qui ont fait l’objet d’un examen effectué au cours de la même période du 1er janvier 2017 au 31 mars 2018.”
Geisinger a été condamné à payer une amende de 125 000 $ et Capital Blue Cross à une amende de 85 000 $.
Stephanie Ritenbaugh est rédactrice de Tribune-Review. Vous pouvez contacter Stéphanie à [email protected].
