Guidage par ultrasons sans avantage pour l’accès PCI

BOSTON – Le guidage échographique de routine pour accéder à la veine fémorale pour les procédures coronariennes percutanées n’a pas réduit les saignements et les complications vasculaires, a montré l’essai UNIVERSAL.

Selon Sanjit S. Jolly, MD, MSc, du Population Health Research Institute à Hamilton, Ontario, Canada, au Thérapeutique cardiovasculaire transcathéter (TCT) organisée par la Cardiovascular Research Foundation. Les résultats ont été publiés simultanément dans JAMA Cardiologie.

Le risque combiné de saignement de type BARC 2, 3 ou 5 avec pseudo-anévrisme de l’artère fémorale, fistule artério-veineuse, saignement rétropéritonéal, hématome de plus de 5 cm de diamètre ou membre ischémique nécessitant une intervention ou une intervention chirurgicale était de 12,9 % chez les patients randomisés sous guidage échographique contre 16,1 % sans elle (OR 0,77, P=0,25).

Cependant, certains critères d’évaluation secondaires étaient en faveur d’un guidage échographique de routine (tous significatifs au P<0,001) :

• Plus de réussite à l’accès au premier passage : 86,6% vs 70,0% (odds ratio 2,76)
• Moins de tentatives de ponction artérielle : moyenne 1,2 vs 1,4
• Moins de ponction veineuse : 3,1 % contre 11,7 % (OR 0,24)

Comme ces avantages ont été constants dans les essais précédents et que l’échographie ne semble pas comporter de risques, les chercheurs ont conclu qu'”il semble logique que les médecins ayant l’expertise requise et un accès facile à l’échographie l’utilisent pour faciliter l’accès”.

“Changer la pratique”

Dans un JAMA Cardiologie accompagnement commentaire invité, Alexander C. Fanaroff, MD, MHS, et Jay Giri, MD, MPH, tous deux de l’Université de Pennsylvanie à Philadelphie, ont convenu que les résultats primaires négatifs ne devraient pas dissuader les interventionnistes. Ils ont préconisé que les lignes directrices prennent position en faveur du guidage par ultrasons.

“Tout cardiologue interventionnel subissant un accès fémoral demanderait des conseils échographiques à un opérateur connaissant bien la technique, tout comme il refuserait de sauter d’un avion sans parachute”, ont-ils écrit. “Les lignes directrices devraient refléter cette réalité et, plus important encore, les soins que nous offrons aux patients devraient en faire de même.”

Un essai plus important, et ne regardant que les résultats vasculaires sans le « bruit » du saignement BARC 2, aurait probablement rendu l’essai positif, a suggéré Jolly lors de la session TCT.

En effet, lorsque son groupe a analysé leurs données avec celles de neuf autres essais portant sur un total de 4 410 patients, le guidage échographique a amélioré à la fois le risque combiné d’hémorragie majeure ou de complication vasculaire majeure (RR 0,58, IC à 95 % 0,43-0,76) et complications vasculaires majeures seules (RR 0,49, IC à 95 % 0,34-0,69).

La meilleure option est l’accès radial, sur la base de données montrant 60% de complications en moins et même une réduction de la mortalité dans certaines études par rapport à l’accès fémoral, a noté Jolly. Lorsque le radial n’est pas une option, généralement dans les cas plus complexes, l’accès fémoral guidé par échographie est la meilleure alternative suivante, a-t-il déclaré. “C’est un peu comme porter la ceinture de sécurité que vous avez déjà dans la voiture”, a déclaré Jolly MedPage aujourd’hui.

Cependant, environ un tiers des procédures coronariennes transcathéter aux États-Unis sont effectuées via un accès fémoral sans guidage échographique.

Cela ne s’applique qu’à un accès par alésage relativement petit, car le guidage par ultrasons est généralement standard pour les interventions structurelles qui nécessitent un accès par alésage plus large, a noté le panéliste de la conférence de presse TCT Ajay J. Kirtane, MD, du NewYork-Presbyterian Hospital à New York.

Cela n’a aucun sens que des opérateurs chevronnés préconisent systématiquement l’accès à l’échographie avec un type de procédure et pas le reste, a répliqué Jolly.

“C’est la relève qui change les pratiques”, a-t-il expliqué. “Les gars disent : ‘Je veux utiliser l’échographie.’ C’est le vieil homme dans le coin qui dit : « Je fais ça depuis 30 ans, tu n’en as pas besoin. Ce genre d’étape itérative nous fait avancer.”

Ce message a été appuyé par Matthew Tomey, MD, de la Icahn School of Medicine du Mount Sinai à New York.

“Je crois que la totalité des preuves indique l’utilité du guidage échographique en complément des compétences classiques bien développées en matière d’accès à l’artère fémorale”, a-t-il commenté. “Nous devrions enseigner aux cardiologues interventionnels chevronnés des compétences en échographie et aux nouveaux stagiaires des compétences classiques.”

Détails de l’étude

UNIVERSAL a randomisé 621 patients bénéficiant d’une intervention coronarienne percutanée par accès fémoral (42 %) ou d’une angiographie coronarienne dans deux centres au Canada pour l’utilisation en ouvert du guidage échographique de routine ou non avec la fluoroscopie. Les participants avaient un âge moyen de 71 ans et 25,4 % étaient des femmes. La moitié des procédures de l’essai ont été effectuées par des boursiers; l’autre moitié par des médecins traitants.

Dans les centres médicaux universitaires participants, l’accès radial est courant, de sorte que l’accès fémoral était généralement réservé aux cas plus complexes.

La principale raison de l’accès fémoral était un pontage coronarien antérieur, qui était l’indication pour environ la moitié des patients. Les autres raisons courantes étaient l’ICP d’occlusion totale chronique, à 16 % à 17 %, et l’absence de pouls radial, à 11 % à 15 %.

L’essai a montré des temps d’accès similaires entre les groupes.

Bien que les sous-groupes pré-spécifiés avant la randomisation n’aient pas suggéré de caractéristiques ayant un impact sur l’utilité du guidage échographique, il y avait une interaction significative avec l’utilisation du dispositif de fermeture. Moins d’événements du critère d’évaluation principal sont survenus avec l’échographie que sans celle-ci parmi les 52 % de patients qui ont reçu un dispositif de fermeture (11,8 % contre 23,4 %, OR 0,44, IC à 95 % 0,23-0,82), alors qu’aucune association de ce type n’a été observée avec la compression manuelle.

“Les résultats du dispositif de fermeture sont biologiquement plausibles car l’échographie réduit le risque de ponctions multiples, ce qui est probablement important lors de l’utilisation d’un dispositif de fermeture vasculaire qui ne fermera qu’une seule ponction”, ont écrit les chercheurs. “D’un autre côté, la compression manuelle peut compenser les multiples crevaisons en les comprimant toutes, ce qui rend plus difficile de voir une différence entre les groupes pour les complications moins graves.”

Un biais de sélection était également possible dans cette découverte, a reconnu le groupe.

Les limites incluaient le fait que l’essai n’était alimenté que pour découvrir une réduction de 50 % du résultat principal et que le principal contributeur au critère d’évaluation principal était le saignement BARC 2, qui peut être simplement un hématome nécessitant une compression supplémentaire. “Ces résultats ont moins d’importance clinique que des résultats tels que des membres ischémiques nécessitant une intervention chirurgicale ou une hémorragie majeure BARC 3 ou 5, mais un essai alimenté pour ces résultats devrait être beaucoup plus important, ont noté Jolly et ses collègues.

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