Gestion des antibiotiques dans les soins ambulatoires

Les agents pathogènes résistants aux antibiotiques nécessitent de multiples stratégies pour réduire la morbidité et la mortalité. Selon les Centers for Disease Control and Prevention (CDC), les agents pathogènes résistants aux antibiotiques sont impliqués dans au moins 35 000 décès et plus de 2,8 millions d’infections chaque année aux États-Unis (US)1. En 2019, 250 millions d’ordonnances d’antibiotiques oraux ont été rédigées en ambulatoire, soit environ l’équivalent de 8 ordonnances d’antibiotiques pour 10 personnes. Cependant, selon une étude du Pew Charitable Trust, 1 ordonnance sur 3 rédigée dans ces contextes est considérée comme inutile.^1-4

Dans le cadre de l’équipe de soins de santé multidisciplinaire, les pharmaciens en maladies infectieuses sont considérés comme des experts en médicaments et en pharmacothérapie et sont désormais considérés comme un élément essentiel de l’équipe clinique de base, jouant un rôle clé dans les soins aux patients et le choix des médicaments prescrits.

La prescription inappropriée et l’utilisation excessive d’antibiotiques ont entraîné une perte d’efficacité des antibiotiques actuellement utilisés. Souvent, les antibiotiques prescrits pour les infections aiguës courantes sont souvent prescrits pendant 10 jours ou plus de traitement, ce qui est généralement plus long que nécessaire et expose les patients à un risque plus élevé d’événements indésirables tels que la diarrhée associée à Clostridioides difficile et la toxicité médicamenteuse et augmente les risques de résistance. souches à émerger.

Dans 129 centres médicaux des anciens combattants, 40 % des infections pulmonaires se sont vu prescrire des antibiotiques pendant 8 jours ou plus, et dans une étude monocentrique, 42 % des infections cutanées non compliquées se sont vu prescrire une antibiothérapie pendant 10 jours ou plus.⁵ Selon le type d’infection, environ 20 à 50 % des prescriptions d’antibiotiques pour les infections bactériennes ne sont pas conformes aux directives actuelles ou ne tiennent pas compte des schémas de résistance locaux.^4,6,7,8

Les programmes de gestion des antibiotiques sont conçus pour évaluer l’utilisation des antibiotiques et introduire des mesures qui améliorent la manière dont les antibiotiques sont prescrits par les cliniciens. De plus, les patients sont éduqués à utiliser les antibiotiques pour ce pour quoi ils ont été prescrits et à suivre l’ensemble du traitement. Ne pas s’arrêter quand ils se sentent mieux et conserver le reste des pilules. Donc, si les antibiotiques sont si largement utilisés à mauvais escient, pourquoi ces programmes ne sont-ils pas en place et mis en œuvre dans tous les milieux ambulatoires ?

Bien que les programmes de gestion des antibiotiques en milieu hospitalier aient montré une valeur et des avantages remarquables pour les soins de santé, les fournisseurs communautaires sont confrontés à plusieurs défis et obstacles qui limitent la mise en œuvre. Par exemple, les prescripteurs proviennent de spécialités, de lieux géographiques et de types de pratique variés.

De plus, pour que les changements dans l’utilisation des antibiotiques réussissent, les prestataires de soins ambulatoires ont besoin de ressources et de temps pour remédier à la prescription inappropriée d’antibiotiques. Le CDC a adapté ses recommandations de gestion des patients hospitalisés au contexte ambulatoire, notant que les cliniciens devraient faire ce qui suit :⁹

• Démontrer un engagement à optimiser la prescription d’antibiotiques et la sécurité des patients

• Prendre une action pour une politique ou une pratique visant à améliorer la prescription d’antibiotiques

• Suivre les pratiques de prescription

• Fournir des commentaires réguliers aux cliniciens

• Fournir des ressources pédagogiques et une expertise sur l’optimisation de la prescription d’antibiotiques

Cependant, malgré les efforts récents de l’Academy of Urgent Care Medicine, qui a développé un programme d’éducation sur la gestion des antibiotiques, très peu de sites ont terminé la formation pour obtenir une accréditation en gestion des antimicrobiens.

Selon un rapport du Pew Trust, environ 50 % seulement des médecins interrogés sont préoccupés par le problème de la résistance aux antibiotiques et de la prescription inappropriée dans leur propre pratique, et ils estiment qu’ils prescrivent des antibiotiques de manière plus appropriée que leurs pairs.^dix Environ 84 % des médecins signalent également une pression modérée pour prescrire des antibiotiques de la part de leurs patients ou de leurs soignants. Certains prestataires pratiquent même la prescription défensive d’antibiotiques par souci des infections bactériennes manquantes et des éventuelles ramifications médico-légales, de satisfaction des patients et financières.

Bien que des lignes directrices de pratique clinique mises à jour aient été publiées pour deux des infections bactériennes les plus courantes observées en milieu ambulatoire, la pneumonie communautaire (PAC) et l’infection de la peau et des tissus mous (SSTI), de nombreux prescripteurs ne sont pas au courant de ces mises à jour, ont le le temps de les lire ou n’ont pas reçu de formation continue sur les mises à jour des lignes directrices précédentes. Il existe de nombreuses possibilités de faire des choix intelligents et éclairés lors de la prescription d’antibiotiques, étant donné le nombre d’infections qui surviennent chaque année pour la PAC (jusqu’à 5,6 millions¹¹) et SSTI (~14,2 millions¹²) aux Etats-Unis.

L’efficacité, l’innocuité, les taux de résistance locale et le coût global des antibiotiques, ainsi que les facteurs spécifiques au patient et la présentation de la maladie devraient éclairer la gestion des antibiotiques dans la communauté ou la prescription intelligente. Un groupe d’experts multidisciplinaires s’est réuni en 2021 pour discuter du sujet des programmes de gestion des antimicrobiens liés aux infections communautaires à Gram positif. Ce groupe a convenu que les prescripteurs peuvent aider à accroître l’efficacité de la gestion des antibiotiques en gardant à l’esprit les « 4 D » (1) prescrire un antibiotique uniquement pour une maladie infectieuse bactérienne, (2) choisir un médicament approprié, (3) tenir compte de la dose et (4) éviter une durée excessive d’antibiotiques.¹³

Les recommandations suivantes pour les agents pathogènes et les populations de patients les plus courants dans les CAP et SSTI sont pour le patient « standard » avec l’une de ces infections bactériennes ; une bonne règle empirique est que dans 80% des cas, le traitement devrait suivre ces lignes.

Recommandations de prescription intelligentes pour la PAC :

Diagnostic
• En plus des observations cliniques clés, essayez d’utiliser des tests de diagnostic pour réduire l’incertitude

Durée du traitement
• La durée initiale du traitement antibiotique doit être de 5 à 7 jours, l’efficacité sur cette période plus courte a été démontrée
• Cure courte associée à moins d’effets indésirables et de développement de résistance ; Clostridioides difficile survient souvent après certains types d’antibiotiques

Choix du médicament
•Choisissez un antibiotique en fonction des profils de résistance locaux, des agents pathogènes connus/suspectés ; les taux de résistance nationaux sont une alternative appropriée

• Si les taux de résistance locale aux macrolides sont inconnus, choisir une autre monothérapie de première ligne
• Si les taux locaux sont inférieurs à 25 %, envisagez un macrolide
• Informé par une culture microbiologique préalable si disponible

• Traitements courants à envisager : bêta-lactamines + macrolides, tétracyclines, fluoroquinolones

Recommandation de prescription intelligente pour SSTI :
Diagnostic
• Rassembler les antécédents clés pour aider à déterminer les facteurs de risque possibles, car les résultats de la culture n’affecteront pas la gestion initiale
• Il est important d’exclure le SARM ou de prescrire de manière appropriée en cas de doute

Durée du traitement
• Preuve de SSTI
• La durée initiale du traitement antibiotique doit être de 7 à 10 jours
• Cours de courte durée associé à moins d’effets indésirables, tels que la diarrhée associée à Clostridioides difficile, et le développement d’une résistance

Choix de traitement
• L’incision et le drainage sont encouragés lorsqu’ils sont cliniquement indiqués, suivis d’une culture
• Peut être suffisant pour résoudre une infection superficielle

• Choisissez un antibiotique en fonction des schémas de résistance locaux pathogènes connus/suspectés, les taux de résistance nationaux sont une alternative appropriée
• Traitements courants à envisager : céphalosporines (sauf si résistant à la méthicilline S. aureus est suspectée), triméthoprime/sulfamides, glycopeptides, oxazolidinones, tétracyclines

Pour une lecture plus approfondie, veuillez consulter le manuscrit, soutenu par une table ronde d’experts, « It’s about the patients: Practical antibiotiques stewardship in outpatient setting in the United States », par Amin et al13, publié dans Frontiers in Medicine (https://www. frontiersin.org/articles/10.3389/fmed.2022.901980/full).

Références

1. Centres pour le Contrôle et la Prévention des catastrophes. Prescriptions d’antibiotiques ambulatoires – États-Unis, 2019. (2019). Disponible sur : https://www.cdc.gov/antibiotic-use/pdfs/Annual-Report-2019-H.pdf (consulté le 14 septembre 2021).
2. Bouclier Bleu Croix Bleue. Taux d’exécution des ordonnances d’antibiotiques en baisse aux États-Unis (2017). Disponible en ligne sur : https://www.bcbs.com/the-health-of-america/reports/antibiotic-prescription-rates-declining-in-the-US (consulté le 14 septembre 2021).
3. Fischer MA, Mahesri M, Lii J, Linder JA. Utilisation d’antibiotiques sans visite et non liée à une infection aux États-Unis : une étude de cohorte de patients assurés en privé de 2016 à 2018. Ouvrir le forum Infect Dis. (2021) 8:ofab412.
4. Fiducies caritatives Pew. Utilisation d’antibiotiques en milieu ambulatoire. (2016). Disponible sur : https://www.pewtrusts.org/-/media/assets/2016/05/antibioticuseinoutpatientsettings.pdf (consulté le 14 décembre 2021).
5. Lowery JLI, Alexander B, Nair R, Heintz BH, Livorsi DJ. Évaluation de la prescription d’antibiotiques dans les services d’urgence et les centres de soins d’urgence dans l’ensemble de l’administration de la santé des anciens combattants. Infect Control Hosp Epidemiol. (2021) 42 : 694–701.
6. Hurley HJ, Knepper BC, Price CS, Mehler PS, Burman WJ, Jenkins TC. Exposition évitable aux antibiotiques pour les infections non compliquées de la peau et des tissus mous en milieu de soins ambulatoires. Suis J Med. (2013)126 :1099–106.
7. Shivley NR, Buehrle DJ, Clancy CJ, Decker BK. Prévalence de la prescription inappropriée d’antibiotiques dans les cliniques de soins primaires au sein d’un système de soins de santé pour les anciens combattants. Agents antimicrobiens Chemother. (2018) 62 :e00337–18.
8. Jenkins TC, Knepper BC, Moore SJ, O’Leary ST, Caldwell B, Saveli CC, et al. Pratiques de prescription d’antibiotiques dans une cohorte multicentrique de patients hospitalisés pour infection bactérienne aiguë de la peau et des tissus cutanés. Infect Control Hosp Epidemiol. (2014) 35:1241–50.
9. Sanchez GV, Fleming-Dutra KE, Roberts RM, Hicks LA. Éléments essentiels de la gestion ambulatoire des antibiotiques. MMWR Morb Mort Wkly Rep. (2016) 65 : 1–12.
10. Fiducies caritatives Pew. Une enquête auprès des médecins révèle des défis et des stratégies pour réduire l’utilisation inappropriée d’antibiotiques. 2020. Disponible sur : https://www.pewtrusts.org/en/research-and-analysis/articles/2020/08/06/survey-of-doctors-reveals-challenges-strategies-for-reducing-inappropriate-antibiotic -use (consulté le 14 septembre 2021).
11. Magill SS, Edwards JR, Beldavs ZG et al. Programme sur les infections émergentes Équipe d’enquête sur les infections nosocomiales et la prévalence de l’utilisation des antimicrobiens. Prévalence de l’utilisation d’antimicrobiens dans les hôpitaux de soins aigus aux États-Unis, mai-septembre 2011. JAMA. 2014;312(14):1438-1446.
12. Hersh AL, Chambers HF, Maselli JH, Gonzales R. Tendances nationales des visites ambulatoires et de la prescription d’antibiotiques pour les infections de la peau et des tissus mous. Arch Stagiaire Med 2008 ; 168:1585–91.
13. Amin AN, Dellinger EP, Harnett G, Kraft BD, LaPlante KL, LoVecchio F, McKinnell JA, Tillotson G et Valentine S. Il s’agit des patients : gestion pratique des antibiotiques en ambulatoire aux États-Unis. Avant moyen. 2022;9:901980.