FIRE une victoire dans la revascularisation complète basée sur la physiologie MI

Une stratégie de revascularisation complète (RC) a obtenu des résultats supérieurs à un an par rapport à l’approche axée uniquement sur la lésion coupable chez les patients âgés atteints de infarctus aigu du myocarde (IM) et la maladie multivasculaire (MVD) dans un vaste essai randomisé.

Dans l’étude portant sur plus de 1 400 patients, la RC était guidée par des évaluations de l’effet fonctionnel des lésions coronariennes autres que celles responsables de l’IM, un processus qui sélectionne ou exclut les lésions, quel que soit leur profil angiographique, comme cibles pour intervention coronarienne percutanée (PCI).

Une telle RC guidée par la physiologie a entraîné une baisse significative de 27 % du risque pour un critère d’évaluation principal composite sur 1 an dans l’essai, appelé FEU (Functional Assessment in Elderly MI Patients with Multivessel Disease), par rapport à l’approche du coupable uniquement. Le critère d’évaluation comprenait le décès, l’IM, accident vasculaire cérébralou revascularisation provoquée par l’ischémie.

Le risque de décès cardiovasculaire (CV) ou d’IM a diminué de 36 % au cours de l’essai, et la mortalité toutes causes confondues a diminué de 30 %. Les différences étaient significatives, même si l’étude n’était pas adaptée à ces critères secondaires. Les résultats en matière de sécurité étaient similaires pour les deux approches de revascularisation.

FIRE était remarquable pour l’inclusion uniquement des patients présentant un IM avec ou sans élévation du segment ST (STEMI ou NSTEMI) âgés de 75 ans ou plus, un groupe d’âge à risque plus élevé et mal représenté dans les essais CR antérieurs. En pratique, ces patients sont généralement pris en charge avec l’approche de la lésion coupable uniquement en raison du manque de preuves solides soutenant la RC, a observé Simone Biscaglia, MD, chercheur principal de l’étude.

“Il s’agit du premier essai montrant réellement un bénéfice” de la RC guidée par la physiologie chez les patients âgés atteints d’IM aigu, similaire à ce que la stratégie peut offrir aux patients plus jeunes, a déclaré Biscaglia, de l’Azienda Ospedaliera Universitaria S. Anna, Ferrara, Italie.

Biscaglia a fait ces commentaires à Amsterdam, aux Pays-Bas, lors d’une conférence de presse sur FIRE organisée lors du congrès 2023 de la Société européenne de cardiologie (ESC), où il a présenté l’étude le 26 août. publication le jour même dans le Journal de médecine de la Nouvelle-Angleterre.

“Il s’agit d’un essai remarquable qui ajoute considérablement aux études antérieures qui ont examiné le sujet de la revascularisation complète par rapport à la revascularisation uniquement coupable”, a déclaré Deepak L. Bhatt, MD, MPH, Icahn School of Medicine du Mount Sinai, à New York. lecœur.org | Cardiologie Medscape.

Cela montre “très clairement” que la RC guidée par la physiologie est supérieure à l’approche du coupable uniquement chez les patients atteints d’IM aigu, a déclaré Bhatt, qui est également directeur du Mount Sinai Heart à l’hôpital Mount Sinai et n’est pas connecté au FIRE.

Les principales conclusions, a-t-il observé, s’appliquent à une gamme de sous-groupes de patients différents, y compris ceux âgés de plus de 80 ans. C’est important, a-t-il déclaré, car « on suppose parfois à tort que les patients plus âgés ne peuvent pas bénéficier d’une revascularisation complète dans ce contexte. “

Et les conclusions de l’essai indiquant un risque réduit de décès d’origine CV ou d’IM dans le groupe CR “devraient vraiment faire de l’approche de revascularisation complète la norme de soins chez les patients atteints d’IM sans contre-indications”, a déclaré Bhatt. Et certes, « l’âge en soi ne doit plus être considéré comme une contre-indication ».

“Tout d’abord, l’essai FIRE confirme le bénéfice de la revascularisation complète observé lors d’essais précédents et apporte des preuves supplémentaires en faveur de cette approche chez les patients âgés”, déclare l’auteur d’un article. éditorial accompagnant le rapport publié.

La réduction de la mortalité avec la RC à 1 an « est particulièrement notable » et souligne que la RC devrait être prise en compte chez tous les patients atteints d’IM aigu, « quel que soit l’âge », écrit Shamir R. Mehta, MD, McMaster University et Hamilton Health Sciences, Hamilton, Ontario, Canada.

Mehta était l’investigateur principal de l’essai COMPLETE 2019, qui plaidait en faveur de la RC, guidée par angiographie standard, chez les patients atteints de MVD et de STEMI ; leur âge moyen était d’environ 62 ans.

FIRE devrait définitivement influencer la pratique vers une plus grande utilisation de la RC guidée par la physiologie, quel que soit l’âge, a observé Vijay Kunadian, MBBS, MD, intervenant invité pour la présentation de Biscaglia. “Mon patient le plus âgé a 98 ans”, a-t-elle déclaré, “et c’est sans aucun doute bénéfique”.

Mais Kunadian, de l’Université de Newcastle, au Royaume-Uni, a déclaré que les résultats de l’essai ne peuvent pas être généralisés à tous les patients âgés. En effet, leurs résultats après une RC pourraient varier en fonction, par exemple, de leurs différentes fragilités ou comorbidités, de leur cognition ou de leurs antécédents CV, a-t-elle prévenu. “Il existe donc un besoin absolu d’individualiser les soins.”

FIRE a recruté des patients âgés de 75 ans ou plus atteints de MVD, environ 64 % d’hommes, qui avaient été admis pour STEMI ou NSTEMI aigu dans 34 sites en Italie, en Espagne et en Pologne. Tous ont subi avec succès une ICP de la lésion coupable en utilisant, comme “fortement” recommandé, le même modèle de stent à élution de sirolimus, note le rapport.

Les patients ont été assignés au hasard à une RC guidée par la physiologie des lésions non coupables, au cours de la même séance ou au moins au cours de la même hospitalisation, ou à aucune autre revascularisation : 720 et 725 patients, respectivement.

Le rapport de risque (HR) pour le critère de jugement principal composite, RC vs ICP coupable uniquement, était de 0,73 (IC à 95 %, 0,57 – 0,93 ; P. = 0,01). Le bénéfice était dû à la réduction de trois composantes individuelles du critère d’évaluation principal : le décès, l’IM et la revascularisation, mais pas l’accident vasculaire cérébral.

Le HR pour les décès d’origine CV ou IM était de 0,64 (IC à 95 %, 0,47 – 0,88) et pour les décès quelle qu’en soit la cause, il était de 0,70 (IC à 95 % : 0,51 – 0,96).

Il n’y avait pas de différence significative dans le critère de jugement principal en matière de sécurité, un composite d’évaluations liées au contraste. lésion rénale aiguë, un accident vasculaire cérébral ou un saignement de grade 3 à 5 du BARC (Bleeding Academic Research Consortium) à 1 an. Les taux étaient de 22,5 % chez les personnes affectées à la RC et de 20,4 % dans le groupe des coupables uniquement.

L’effet fonctionnel des lésions individuelles a été évalué par l’une ou l’autre de deux méthodes, en les croisant avec un « fil de pression » standard ou par dérivation angiographique de leur rapport de débit quantitatif.

Le choix était “laissé à la discrétion de l’opérateur”, a déclaré Biscaglia. lecœur.org | Cardiologie Medscape, “parce que nous voulions refléter la pratique clinique dans les centres participants”. Pourtant, a-t-il noté, le principal bénéfice de la RC était indépendant de la méthode d’orientation physiologique.

Le sponsor de FIRE, le Consorzio Futuro à but non lucratif, de Ricerca, en Italie, a reçu une subvention de Sahajanand Medical Technologies, Medis Medical Imaging Systems, Eukon, Siemens Healthineers, General Electric Healthcare et Insight Lifetech. Biscaglia n’avait aucune autre divulgation. Les déclarations de divulgation des autres auteurs peuvent être consultées sur nejm.org. Mehta déclare avoir reçu des subventions d’Abbott Vascular et des honoraires personnels d’Amgen, Janssen et Bristol Myers Squibb. Les révélations de Bhatt peut être trouvé sur mountsinai.org. Kunadian n’a eu aucune divulgation.

Congrès 2023 de la Société européenne de cardiologie (ESC). Hot Line 3, présentée le 26 août 2023.

N Engl J Med. Publié en ligne le 26 août 2023. Abstrait, Éditorial

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