Évaluation du lien entre les paramètres de gaz du cordon et les scores d’Apgar dans les grossesses à haut risque : enseignements d’une étude d’un an au Qatar

Le score d’Apgar est universellement utilisé pour l’évaluation fœtale à la naissance. En revanche, la collecte des gaz du sang de cordon fœtal est généralement réalisée dans des situations à haut risque ou dans le cadre de scores d’Apgar <7, ce qui constitue une approche moins standardisée. Il est bien établi que le milieu universitaire néonatal au moment de l’accouchement peut entraîner une morbidité et un décès néonatals importants. En raison de cette association, la connaissance de l'état acido-basique du fœtus et la détection de l'acidémie au moment de l'accouchement peuvent constituer un élément sensible et précieux dans l'évaluation du risque d'un nouveau-né. L'analyse des gaz du sang du cordon ombilical est un outil précis et validé pour évaluer l'acidémie néonatale lors de l'accouchement. Le prélèvement des gaz du sang de cordon fœtal n'étant pas une pratique standardisée, il est possible qu'avec une approche aussi variée, certains cas d'acidémie néonatale ne soient pas détectés, notamment dans le cadre de scores d'Apgar rassurants.

L’acidose néonatale peut entraîner des conséquences indésirables, pouvant perturber l’adaptation du nouveau-né à la vie extra-utérine. Dans la littérature, diverses valeurs de l’équilibre acido-basique et des paramètres des gaz du sang ombilicaux sont citées comme la limite entre normal et pathologique. [8]. Le groupe d’étude du 26e Collège royal des obstétriciens et gynécologues sur la surveillance fœtale intrapartum (1993) a recommandé de mesurer l’état acido-basique de l’artère ombilicale et du sang du cordon veineux après l’accouchement comme « une mesure de la réponse fœtale au travail ». [3].

Le sang artériel du cordon reflète généralement l’équilibre acido-basique fœtal ; par conséquent, il a un pH et une pO2 plus faibles et une pCO2 plus élevée que le sang veineux, ce qui reflète une combinaison de l’état acido-basique maternel et de la fonction placentaire. [1].

Les données actuelles suggèrent que l’analyse du pH artériel ombilical est l’indicateur diagnostique le plus sensible de l’asphyxie à la naissance, comme dans notre étude. Les critères essentiels pour diagnostiquer l’asphyxie à la naissance comprennent l’acidose métabolique (pH < 7,0 et déficit de bases = 12 mmol/L) dans le sang du cordon artériel. Cependant, la question de savoir si l’analyse des gaz du sang du cordon ombilical doit être effectuée de manière sélective ou lors de tous les accouchements est encore en cours de détermination. Bien que de nombreux chercheurs croient que l'utilisation universelle des données sur les gaz du cordon peut améliorer les résultats néonatals, aucune étude n'a évalué cette affirmation. [2].

Depuis, il est largement admis que l’analyse des gaz du sang du cordon ombilical peut fournir des informations importantes sur l’état passé, présent et éventuellement futur du nourrisson. L’analyse des gaz du sang du cordon ombilical est désormais recommandée pour tous les accouchements à haut risque par les collèges britannique et américain d’obstétrique et de gynécologie (3, 4). Dans certains centres, elle est pratiquée systématiquement après chaque accouchement. Un faible pH du cordon chez les nourrissons vigoureux à la naissance et sans atteinte cardio-pulmonaire n’indique pas un risque accru d’effets indésirables (5). Une bonne gazométrie sanguine chez un nouveau-né déprimé devrait inciter le néonatologiste à rechercher avec plus de diligence d’autres causes de dépression néonatale comme une septicémie, un traumatisme ou des anomalies congénitales (6). Des efforts considérables ont été consacrés à déterminer les facteurs de risque et le rôle de l’asphyxie intrapartum dans les issues néonatales indésirables (7). Sur la base de différentes études, les valeurs moyennes du pH du sang du cordon ombilical varient de 7,25 à 7,28 (8). Un bébé avec un pH anormal du cordon ombilical ne présente pas toujours de mauvais résultats [9].

Comme dans notre étude, l’équipe obstétricale doit analyser des échantillons de sang de cordon artériel et veineux appariés lors de tous les accouchements à haut risque. Tout pH du cordon = 7,1 doit être enregistré comme un incident critique et être immédiatement signalé par l’équipe d’obstétrique à l’équipe de l’USIN afin que le plan de prise en charge soit lancé.

Dans cette étude, nous avions pour objectif d’étudier la relation entre l’analyse des gaz du sang du cordon ombilical, les scores d’Apgar et les résultats néonatals dans une population à haut risque au Qatar. Nos résultats fournissent des informations précieuses sur l’utilité clinique de l’analyse des gaz du sang de cordon et son rôle potentiel dans l’identification des nouveau-nés présentant un risque d’effets indésirables.

De plus, une relation significative entre le score d’Apgar et le pH du cordon ombilical a été rapportée dans des études antérieures (4, 10). Cette relation s’est notamment révélée plus remarquable dans les grossesses à haut risque (11). Nous ne pouvions pas décider si nous étions à haut risque ou à faible risque, car le faible risque n’avait pas été noté dans notre population d’étude. La voie d’accouchement (SVD ou césarienne) n’a eu aucun impact significatif sur l’Apgar de première minute dans notre étude. Dans une étude de Raafati et al. (Téhéran, 2006), aucune relation significative n’a été trouvée entre la voie d’administration et les gaz du sang du cordon ombilical (12). Cependant, dans une autre étude de Kaveh et al. à Téhéran (2004), la césarienne et un faible score d’Apgar étaient significativement corrélés à l’acidémie (13-15). Ces différences pourraient être attribuées à la nécessité urgente d’une césarienne ou à l’induction d’une anesthésie régionale ou générale. Notre étude incluait uniquement les bébés nés par voie vaginale. Cependant, les accouchements vaginaux instrumentaux n’ont pas eu d’impact sur les gaz anormaux du cordon ni ne constituent un risque significatif d’admission à l’USIN ou de score d’Apgar.

Notre étude a inclus 1 057 cas à haut risque, dont 15,3 % ont été identifiés comme graves sur la base des valeurs des gaz du sang de cordon. Ce groupe présentait un taux d’admissions à l’USIN significativement plus élevé que ceux ayant des valeurs normales de gaz du sang de cordon. Nous avons constaté qu’un poids de naissance plus faible, un âge gestationnel plus court et des scores d’Apgar plus faibles à 1 et 5 minutes étaient significativement associés à l’admission à l’USIN, ce qui concorde avec d’autres études. [16–18].

En examinant la relation entre les scores d’Apgar et les valeurs des gaz du sang de cordon, nous avons observé des différences statistiquement significatives pour toutes les comparaisons, en particulier lorsque l’on compare ces valeurs avec le score d’Apgar sur 1 minute. Cependant, le score d’Apgar à 5 minutes n’était pas significativement affecté par les valeurs des gaz du sang de cordon, qu’elles soient artérielles ou veineuses, ce qui était conforme aux études précédentes. [19].

Nos résultats concordent avec des études antérieures démontrant la valeur de l’analyse des gaz du sang du cordon ombilical pour identifier les nouveau-nés présentant un risque d’effets indésirables. L’analyse du pH artériel ombilical est l’indicateur diagnostique le plus sensible de l’asphyxie à la naissance, et diverses organisations professionnelles ont recommandé son utilisation pour les accouchements à haut risque. Cependant, un débat reste en cours quant à savoir si l’analyse des gaz du sang de cordon doit être effectuée de manière universelle ou sélective.

Nous avons effectué des analyses de sous-groupes pour identifier des sous-groupes de population spécifiques susceptibles d’avoir présenté des corrélations plus robustes ou plus faibles entre les paramètres des gaz du cordon et les scores d’Apgar. Ces sous-groupes comprenaient des mères présentant différents facteurs de risque, des nouveau-nés présentant divers degrés d’asphyxie à la naissance et ceux nécessitant différents niveaux de soins postnatals. Nous avons trouvé une forte corrélation entre les paramètres des gaz du cordon et les scores d’Apgar, mais cette corrélation variait selon les différents sous-groupes. Par exemple, les mères présentant certains facteurs de risque comme l’hypertension et le diabète présentaient des corrélations plus faibles, tandis que les nouveau-nés souffrant d’une asphyxie grave à la naissance présentaient des corrélations plus fortes. Ces résultats peuvent aider les prestataires de soins de santé à adapter leurs soins et leurs interventions afin d’améliorer les résultats pour les femmes enceintes et les nouveau-nés à haut risque.

Certains facteurs de risque d’acidose fœtale identifiés dans la littérature comprennent un travail prolongé, une hyperstimulation utérine, une grossesse gémellaire, une anesthésie rachidienne et générale, un décollement placentaire, un infarctus placentaire, une chorioamnionite et de vrais nœuds ou une compression aiguë du cordon. La valeur seuil généralement acceptée pour l’acidose pathologique est un pH artériel ombilical ≤ 7,0, qui a été associé à un risque plus élevé de convulsions, d’encéphalopathie hypoxique-ischémique (EHI) modérée à sévère et de paralysie cérébrale.[16].

Cette étude met en évidence l’importance du poids à la naissance, de l’âge gestationnel et des scores Apgar à 1 minute en tant que prédicteurs significatifs de l’admission à l’USIN lors d’accouchements à haut risque. Ces résultats peuvent éclairer les pratiques cliniques et guider les interventions ciblées pour réduire le besoin d’admission à l’USIN et améliorer les résultats néonatals.

Il convient de noter qu’il existe certaines limites à notre étude. Par exemple, nous n’avons pas évalué le risque de la population étudiée et les taux de prééclampsie et de diabète étaient faibles. De plus, la population de notre étude était limitée aux cas à haut risque au Qatar, ce qui peut limiter la généralisabilité de nos résultats à d’autres populations.

Malgré ces limites, notre étude s’ajoute au nombre croissant de preuves étayant l’analyse des gaz du sang du cordon ombilical lors des grossesses à haut risque afin d’identifier les nouveau-nés présentant un risque d’issues indésirables. Nos résultats soulignent l’importance de prendre en compte les valeurs des gaz du sang de cordon en conjonction avec les scores d’Apgar lors de l’évaluation du risque néonatal. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour déterminer les indications les plus appropriées de l’analyse des gaz du sang de cordon et si son utilisation doit être universelle ou sélective.

En conclusion, notre étude démontre l’intérêt de l’analyse des gaz du sang du cordon ombilical pour identifier les nouveau-nés présentant un risque d’effets indésirables, en particulier dans les populations à haut risque. Nos résultats soutiennent l’utilisation de l’analyse des gaz du sang de cordon en conjonction avec les scores d’Apgar lors de l’évaluation du risque néonatal et soulignent l’importance de prendre en compte le poids à la naissance, l’âge gestationnel et les scores d’Apgar lors de l’évaluation des nouveau-nés pour détecter d’éventuels effets indésirables. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour établir les indications optimales de l’analyse des gaz du sang de cordon et pour déterminer si son utilisation doit être universelle ou sélective.