Erreur médicale lors d’une radiothérapie au CHRU Bretonneau à Tours: Une femme irradiée sur le mauvais sein

Info France 3 Centre Val de Loire : Une femme a été victime au printemps dernier d’une erreur médicale alors qu’elle se faisait suivre pour un traitement du cancer du sein. La patiente a subi une radiothérapie sur le sein gauche au lieu du sein droit au CHRU Bretonneau à Tours.

Les faits se sont déroulés peu avant l’été 2023 au CHU Bretonneau à Tours. Une femme est prise en charge pour un cancer du sein par le service d’oncologie et de radiothérapie. Dans le cadre de son traitement, il est réalisé une radiothérapie externe du sein à traiter. Une technique qui consiste à utiliser les rayonnements ionisants générés par un accélérateur de particules pour détruire les éventuelles cellules cancéreuses résiduelles après la chirurgie. Mais le sein traité n’est pas le bon. La patiente aurait dû être irradiée du sein droit et non du sein gauche.

Cette information a été rendue publique sur le site de l’ASN, l’Autorité de Sûreté Nucléaire, le 21 juillet dernier. Selon la communication de l’ASN, l’une des raisons qui pourraient expliquer ce fait dramatique est “qu’une erreur de latéralité (inversion droite-gauche) est survenue au cours de la préparation de traitement”. L’erreur a donc été bien commise avant le début du traitement.

Le protocole de soin était prévu sur 28 jours avec 28 séances soit une par jour. “Les différentes étapes ultérieures, y compris le contourage et les différentes validations, n’ont pas permis d’identifier cette erreur qui n’a été détectée qu’à l’issue de la 25ème séance. Suite à cet incident ou plutôt cet accident, l’ASN a classé cet événement à 2 sur une échelle graduée allant de 0 à 7 allant par ordre croissant de gravité. Les risques secondaires ne sont pas minimes pour cette patiente chez laquelle les rayons délivrés sur le sein non malade pourraient provoquer à terme un cancer radioinduit. Et pourtant, poursuit le communiqué de l’ASN, “déjà confronté à ce type d’erreur de latéralité, l’établissement avait entamé des réflexions sur le processus permettant de garantir l’exactitude de l’information numérique et avait engagé des actions…”. Il semblerait manifestement qu’il faille encore renforcer le processus.