Erreur médicale au CHRU de Tours : Une patiente irradiée dans le mauvais sein

C’est une erreur médicale qui place le centre hospitalier régional universitaire de Tours (Indre-et-Loire) dans l’embarras. Ce mercredi, la direction du CHRU a tenu un point de presse pour expliquer pourquoi l’une de leur patiente, atteinte d’un cancer du sein, avait été irradiée dans le mauvais sein, qui était en bonne santé, pendant 25 séances.

“C’est une erreur grave qui a marqué les équipes du CHRU et notre premier réflexe a été de soutenir la patiente”, a reconnu Floriane Rivière, la directrice générale du CHRU, auprès de France 3. Elle promet que de nouvelles mesures doivent éviter que ce genre d’incident se reproduise. “Nous avons renforcé nos protocoles afin de garantir une qualité de soins optimale”, assure la directrice.

“On rajoute une étape de contrôle et on va réinterroger le ou la patiente au moment de sa première séance et pas seulement à l’étape initiale du scanner. Ce sont les deux barrières jugées robustes par l’agence de sûreté nucléaire et que nous avons déjà mis en place”, explique Isabelle Barillot, oncologue radiothérapeute, à nos confrères.

Les faits remontent au premier semestre 2023. Une femme est prise en charge par le service d’oncologie et de radiothérapie pour un cancer du sein. Elle commence ensuite son traitement qui consiste à envoyer des rayonnements ionisants générés par un accélérateur de particules pour détruire les éventuelles cellules cancéreuses résiduelles après la chirurgie.

Le deuxième cas d’inversion en quelques mois

Sauf qu’au bout de la 25e des 28 séances prévues, l’équipe médicale se rend compte d’un problème en raison de rougeurs sur le mauvais sein. “Une erreur de latéralité (inversion droite gauche) est survenue au cours de la préparation de traitement, aboutissant au contourage du sein gauche en place du sein droit comme zone à traiter”, indique le communiqué de l’agence de sûreté nucléaire (ASN) qui a été avertie fin juin. L’erreur aurait donc été commise avant le début du traitement.

Selon l’ASN, “un des facteurs ayant contribué à cette erreur de latéralité pourrait être lié à la présence d’informations discordantes dans le compte rendu de la consultation médicale initiale”. Compte tenu du “surdosage de la région traitée à tort et du risque d’effets secondaires, l’ASN classe cet événement au niveau 2, sur une échelle graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité”. Entre deux et cinq incidents classés 2 ont lieu chaque année depuis 2011.