Chez les patients présentant une forte suspicion de cancer de la prostate, tel que déterminé par l’imagerie moléculaire, éviter la biopsie avant une prostatectomie radicale semblait faisable et “pourrait représenter une option valable chez des patients sélectionnés et bien conseillés”, selon des chercheurs allemands.
Dans une série de cas de 25 hommes ayant subi une prostatectomie radicale primaire sans biopsie préalable après un diagnostic basé sur l’imagerie par IRM multiparamétrique et TEP à l’antigène membranaire spécifique de la prostate (PSMA-PET), les diagnostics de cancers de la prostate importants ont été confirmés par histopathologie postopératoire, avec tous patients présentant un cancer de la prostate de grade ≥2 de l’International Society of Urological Pathology (ISUP) (n = 8 avec ISUP de grade 2 ; n = 15/25 ISUP de grade 3 ; n = 2 de grade ISUP), selon Valentin H. Meissner, MD, de l’Université technique de Munich et ses collègues.
“Les résultats illustrent la nécessité d’une évaluation prospective dans le cadre d’un essai clinique approuvé sur le plan éthique, et ont pour objectif de promouvoir un débat sur cette approche et sur nos demandes de biopsies à l’avenir”, ont-ils écrit dans Urologie européenne.
Les résultats d’imagerie étaient considérés comme hautement suspects pour le cancer de la prostate s’ils étaient indiqués à la fois par l’IRM (Prostate Imaging Reporting and Data System [PI-RADS] score ≥4) et PSMA-PET (score PET ≥4 sur une échelle de Likert à cinq points et valeur d’absorption standardisée maximale ≥4,0).
Sur une base par patient, la sensibilité et la valeur prédictive positive de l’IRM et du PSMA-PET dans l’identification d’un cancer de la prostate significatif étaient de 100 % et 100 %, respectivement.
Quatre patients avaient une invasion des vésicules séminales, six patients avaient une extension extracapsulaire (ECE) et les 15 patients restants avaient une maladie limitée aux organes. L’envahissement ganglionnaire a été retrouvé chez quatre patients dans la pathologie finale. Le PSMA-PET a correctement identifié un de ces patients en préopératoire.
Les cas étaient des hommes avec un âge médian de 70,9 ans au moment de la chirurgie. La plupart des chirurgies ont été réalisées en 2018 (40%). Le PSA médian au diagnostic était de 7,3.
La suspicion d’un cancer de la prostate important chez chacun des patients de la série de cas a été soulevée par leur urologue traitant sur la base d’un PSA élevé et/ou d’un toucher rectal. Après avoir passé l’IRM et le PSMA-PET, les patients ont été informés de leur risque élevé de cancer de la prostate et conseillés par leur urologue traitant.
“Tous les patients présentés dans notre service avec le souhait préexistant et explicite de subir une RP [radical prostatectomy] sans biopsie préalable basée sur les résultats d’imagerie existants, y compris PSMA PET et mpMRI [multiparametric MRI]”, a souligné le groupe de Meissner. Par la suite, les patients ont été informés du risque de résultats d’imagerie faussement positifs, de la nécessité d’effectuer une biopsie de la prostate pour confirmation histopathologique, ainsi que d’autres options de traitement possibles, notamment la surveillance active, la radiothérapie et les thérapies focales. .
“En particulier, le risque de ne trouver” aucun cancer “au niveau de l’échantillon de prostatectomie radicale a été discuté et expliqué au patient”, ont rapporté les auteurs. “Néanmoins, chaque patient souhaitait explicitement une RP sans biopsie préalable malgré la recommandation d’effectuer une biopsie prostatique préalable selon les directives actuelles.”
Les auteurs ont rapporté que l’IRM et le PSMA-PET ont correctement identifié l’invasion des vésicules séminales chez les quatre (100 %) patients, l’ECE chez quatre des six (67 %) patients et la maladie confinée localement chez 13 (52 %) patients, tandis que deux ( 8,0 %) patients suspects d’ECE en IRM et PSMA-PET ont montré une maladie localement confinée et deux (8,0 %) patients suspects d’une maladie localement confinée ont montré une ECE à l’histopathologie.
Dans un éditorial d’accompagnementParth K. Modi, MD, MS, et Scott E. Eggener, MD, tous deux de l’Université de Chicago, ont concédé que pour de nombreux cliniciens, la réponse intestinale à opter pour la prostatectomie sans biopsie préalable « sera naturellement le choc et le mépris. Pour nous, le concept est déconcertant mais provocateur. Après digestion des données, la stratégie est devenue plus intrigante. S’il reste surprenant que n’importe quel homme opterait pour la prostatectomie pour renoncer à la morbidité potentielle d’une biopsie, les auteurs affirment que les patients ont été conseillés abondamment et a procédé avec un consentement éclairé approprié. »
Meissner et ses collègues ont identifié plusieurs avantages possibles associés à la réalisation d’une prostatectomie sans biopsie :
- Pas d’autres complications après les biopsies
- Réduction du temps entre le diagnostic et le traitement
- Une charge psychologique moindre, et moins d’anxiété chez les patients
- Réduction des coûts économiques pour la santé (c’est-à-dire, comparaison du coût d’un examen PSMA-PET supplémentaire par rapport au coût des biopsies inutiles)
Cependant, Modi et Eggener ont suggéré qu’il y a une « barre haute » à respecter en s’appuyant sur l’imagerie pour le diagnostic. Par exemple, ils ont noté que cohortes à haut volume provenant de centres expérimentés ont montré que le PSMA-PET est imparfait pour identifier un cancer de la prostate cliniquement significatif dans la prostate. Ils ont également souligné que les tests d’imagerie de haute qualité tels que le PSMA-PET et l’IRM peuvent être d’un coût prohibitif.
Modi et Eggener ont également observé que les avantages potentiels d’éviter la biopsie doivent être mis en balance avec les risques associés à la prostatectomie, y compris la possibilité d’une intervention chirurgicale inutile, ainsi que les complications et les effets secondaires potentiels.
“En fin de compte, nous reconnaissons que la morbidité potentielle de la prostatectomie est la raison exacte pour laquelle le paradigme discuté justifie une pause, une analyse critique et une validation approfondie avant sa mise en œuvre en dehors d’un essai clinique”, ont-ils écrit. “Alors que nous continuons à travailler pour améliorer les soins aux hommes atteints d’un cancer de la prostate, nous devons rester ouverts d’esprit quant aux nouvelles avancées potentielles, mais déterminés à exiger une évaluation rigoureuse de ces idées avant leur adoption généralisée.”
Divulgations
Meissner n’a révélé aucune relation avec l’industrie. Un co-auteur a divulgué des relations avec Blue Earth Diagnostics, Progenics Pharmaceuticals, Keosys, Novartis, Telix Pharma, Amgen et Point Biopharma, ainsi qu’une demande de brevet pour le rhPSMA.
Modi et Eggener n’ont révélé aucune relation avec l’industrie.
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