Il a fallu près d’un an à Kelly Macauley pour réaliser que le plan de santé qu’elle avait acheté en achetant une couverture d’assurance en octobre dernier n’était pas, en fait, une assurance. Bien sûr, des drapeaux rouges sont apparus en cours de route, mais lorsqu’elle a appelé pour se plaindre, a-t-elle dit, elle a reçu des explications qui semblaient assez raisonnables et l’ont obligée à payer ses primes mensuelles de 700 $.
Elle a dit qu’on lui avait dit que ses factures médicales n’étaient pas payées parce que l’hôpital les soumettait de manière incorrecte. Ce Jericho Share, l’organisme à but non lucratif qui lui a envoyé une carte de membre indiquant «CECI N’EST PAS UNE ASSURANCE», n’était que le souscripteur de sa police, pas l’assureur réel. Qu’elle n’avait pas reçu de trousse de bienvenue parce que l’entreprise économisait du papier et transmettait ces économies aux clients.
Puis, cet été, l’enseignante à la retraite de 62 ans qui a récemment déménagé de la région de Philadelphie en Caroline du Sud, a appris que son plan n’avait payé que 120 $ de la facture de son remplacement de la hanche l’année dernière, lui laissant un solde de plus de 40 000 $. Elle a dit qu’on lui avait assuré que la procédure serait couverte lorsqu’elle cherchait une assurance. Mais il s’avère que le plan qu’elle a acheté n’était pas du tout une assurance, mais faisait plutôt partie de ce qu’on appelle un ministère de partage des soins de santé.
Les ministères de partage des soins de santé sont une alternative à l’assurance maladie dans laquelle les membres acceptent de partager les frais médicaux. Ils sont souvent confessionnels et peuvent être moins chers que les assurances traditionnelles, bien qu’ils ne couvrent pas nécessairement les frais médicaux de leurs membres, selon un Rapport du Fonds du Commonwealth.
“Cela ne m’a jamais été mentionné”, a déclaré Macauley. “Je croyais honnêtement que j’achetais une assurance médicale légitime.”
À partir du 1er novembre, des millions d’Américains souscriront une assurance maladie pour 2023 au cours d’une période connue sous le nom d ‘«inscription ouverte». À travers le fédéral et marchés d’assurance de l’Étatles consommateurs peuvent acheter des régimes d’assurance maladie conformes à la loi sur les soins abordables et savoir s’ils ont droit à une aide financière.
Mais les experts préviennent que la ruée vers l’achat d’une couverture présente également une opportunité pour les personnes vendant des produits alternatifs, tels que les plans de santé à court terme et les ministères de partage des soins de santé, qui sont souvent moins chers qu’une couverture complète mais offrent beaucoup moins de protections. Bien que ces alternatives soient elles-mêmes légales, les experts préviennent que marketing trompeur peut orienter les consommateurs à la recherche d’une couverture complète vers l’achat de plans de santé qui excluent les protections pour les conditions préexistantes et laissent les patients vulnérables à d’importantes factures médicales.
“C’est le moment idéal pour rechercher des consommateurs qui recherchent une assurance et les emmener sur la mauvaise voie”, a déclaré Joan Volkco-directeur du Centre sur les réformes de l’assurance maladie de l’Université de Georgetown.
Volk a identifié des signes révélateurs de ce mauvais chemin : si la personne qui vous vend un plan commence à vous poser des questions sur vos antécédents médicaux, ou si elle refuse complètement de vous envoyer des informations sur le plan, ou si elle accepte de fournir ces informations uniquement après que vous lui ayez donné votre paiement informations. Selon un Rapport sur les acheteurs secrets 2021 sur les pratiques de marketing trompeuses, dont Volk est co-auteur, un courtier a cité à tort HIPAA, la loi visant à protéger la vie privée des patients, comme une raison de ne pas partager d’informations sur le plan de santé.
“Juste des trucs inventés”, a déclaré Volk. “Si vous commettez une fraude, il n’y a pas de limites.”
Dans une déclaration à KHN, le porte-parole de Jericho Share, Mark Hubbard, a déclaré que l’organisation ne pouvait pas discuter du cas de Macauley sans son approbation écrite préalable, mais ne tolérait aucune fausse déclaration ou conduite contraire à l’éthique de la part de ses programmes.
À l’échelle nationale, les législateurs et les régulateurs prennent note de la façon dont les plans de soins de santé sont vendus. Président de la commission des finances du Sénat Ron Wydenun démocrate de l’Oregon, enquête sur les plaintes sur la commercialisation des plans Medicare Advantage. Et en mai, les Centers for Medicare & Medicaid Services noté que les plaintes sur les pratiques de commercialisation des régimes d’assurance-médicaments Medicare Advantage et Medicare sont passés de 15 497 en 2020 à au moins 39 617 en 2021.
“Les escroqueries impliquant des soins de santé ont augmenté de façon exponentielle”, a déclaré le commissaire aux assurances du Delaware Trinidad Navarrequi préside également le groupe de travail antifraude de la National Association of Insurance Commissioners.
Plusieurs facteurs sont à l’origine de l’augmentation, a déclaré Navarro. La hausse des prix des soins de santé peut faire grimper le coût des régimes de santé réglementés, tels que ceux qui sont conformes à la Loi sur les soins abordables. Des coûts plus élevés poussent davantage d’Américains à rechercher des alternatives moins chères qui n’offrent généralement pas autant de couverture et peuvent dérouter les consommateurs. Ces types de plans a proliféré sous l’administration du président Donald Trumpa déclaré Navarro.
“Je ne veux pas paraître politique”, a déclaré Navarro, un démocrate élu, “mais l’administration présidentielle précédente poussait vraiment les plans maigres et les alternatives à l’ACA, et je ne pense pas nécessairement qu’ils aient compris la fraude qui était associé à ces plans.
Enfin, a déclaré Navarro, parce que les États sont les principaux régulateurs de l’assurance, réprimer les escroqueries en matière de soins de santé peut être comme jouer à un jeu de taupe – lorsqu’un État agit, les escrocs se déplacent vers un autre pour ouvrir une boutique.
Pour lutter contre cette tactique, a déclaré Navarro, les régulateurs des assurances à l’échelle nationale ont créé ce qu’il a décrit comme une «page de confluence» pour partager entre eux des informations sur les mauvais acteurs. Pour les consommateurs, a déclaré Navarro, les régulateurs envisagent de créer un outil de recherche public pour rechercher les plaintes contre les courtiers d’assurance maladie, similaire au Outil BrokerCheck créée par la Financial Industry Regulatory Authority pour surveiller les courtiers en valeurs mobilières.
Pour l’instant, il suggère de travailler avec navigateurs des soins de santéqui aident les consommateurs à souscrire à des plans via le marché officiel de l’assurance maladie, santé.gov. En outre, les régulateurs ont engagé des poursuites judiciaires pour des tactiques de vente trompeuses. En août, la Federal Trade Commission gagné 100 millions de dollars en remboursements pour les consommateurs, il a dit avoir été «trompés» dans des plans de santé fictifs. L’année dernière, le procureur général du Massachusetts a remporté 515 000 $ en secours aux consommateurs d’une compagnie d’assurance accusée de pratiques commerciales trompeuses.
Les dossiers judiciaires d’octobre indiquent que le procureur général de Californie enquête sur Jericho Share – le ministère du partage des soins de santé auquel Kelly Macauley a déclaré avoir acheté involontairement un plan – pour voir s’il est conforme aux exigences de l’État en matière de ministères de partage des soins de santé.
Le porte-parole de Jericho Share, Hubbard, a déclaré que l’organisation “répondait de manière appropriée” à l’enquête du procureur général.
Macauley a contacté KHN après avoir lu une enquête de juin sur les consommateurs qui ont dit qu’ils pensaient qu’ils achetaient une assurance pour apprendre plus tard qu’on leur avait vendu des adhésions à ce ministère de partage des soins de santé.
Hubbard a noté que depuis la publication de cette histoire, Jericho Share fournit automatiquement des remboursements en 72 heures pour les nouveaux consommateurs qui en demandent un dans les 30 jours suivant leur inscription, n’autorise plus le “marketing externalisé pour les inscriptions”, et a ajouté un guide des membres et une fenêtre contextuelle sur son site Web indiquant que Jericho Share est un ministère de partage des soins de santé.
La société a répondu en ligne à la mauvaise critique de Macauley sur le Bureau d’éthique commerciale site Web, demandant plus d’informations sur son cas. Elle a dit qu’elle avait fourni cette information mais qu’elle n’avait jamais eu de réponse.
Après que Macauley ait tenté en vain d’annuler directement son plan Jericho Share avec la société, a-t-elle déclaré, elle a appelé sa société de carte de crédit pour l’empêcher d’approuver d’autres frais de la part de la société. Lorsqu’elle a décrit sa situation, a déclaré Macauley, le sympathique représentant de la carte de crédit lui a dit: «C’est une fraude» et a proposé d’essayer de récupérer toutes ses primes.
Même si cet effort réussit, Macauley se retrouvera avec les dizaines de milliers de dollars de frais médicaux qu’elle a encourus alors qu’elle n’était pas assurée sans le savoir.
Elle est de nouveau sur le marché de l’assurance maladie et envisage de choisir une compagnie dont elle a déjà entendu parler.
“Quoi qu’il en coûte”, a déclaré Macauley, “je veux juste savoir que j’ai vraiment une assurance.”
KHN (Kaiser Health News) est une salle de presse nationale qui produit un journalisme approfondi sur les questions de santé. Avec l’analyse des politiques et les sondages, KHN est l’un des trois principaux programmes d’exploitation de KFF (Fondation de la famille Kaiser). KFF est une organisation à but non lucratif dotée fournissant des informations sur les problèmes de santé à la nation.
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