Comment les biais cognitifs impactent les décisions en matière de soins de santé

Le premier jour du cours de stratégie de santé que j’enseigne à la Stanford Graduate School of Business commence par cette question : « Qui ici reçoit d’excellents soins médicaux ?

La plupart des étudiants lèvent la main avec confiance. Je regarde autour de moi certains des jeunes esprits les plus brillants du monde des affaires, de la finance et de l’investissement, tous habitués à prendre des décisions rapides mais éclairées. Ils peuvent calculer mentalement des transactions d’un milliard de dollars à la deuxième décimale près. Ils sont fiers d’être axés sur les données et de faire preuve de discernement.

Ensuite, je demande : « Comment savez-vous que vous recevez d’excellents soins ?

Les mains descendent lentement et la pièce devient silencieuse. À ce moment-là, il est clair que ces futurs chefs d’entreprise sont parvenus à une conclusion sans la moindre donnée ou preuve fiable.

Aucun d’entre eux ne sait à quelle fréquence leurs médecins commettent des erreurs diagnostiques ou techniques. Ils ne peuvent pas dire si le taux d’infection ou d’erreur médicale de leur système de santé est élevé, moyen ou faible.

Ce qui se passe, c’est qu’ils confondent service et qualité clinique. Ils supposent que l’attitude d’un médecin au chevet du patient est en corrélation avec d’excellents résultats.

Ces hypothèses, souvent fausses, font partie d’une relation vieille de plusieurs millénaires dans laquelle les patients sont réticents à poser aux médecins des questions inconfortables mais importantes : « Combien de fois avez-vous effectué cette procédure au cours de l’année écoulée et combien de patients ont connu des complications ? « Quel est le pire résultat qu’un de vos patients ait eu pendant et après l’opération ? »

Les réponses sont des prédicteurs objectifs de l’excellence clinique. Sans eux, les patients risquent de devenir victimes de l’effet de halo, un biais cognitif selon lequel les traits positifs dans un domaine (comme la convivialité) sont supposés se répercuter sur un autre (expertise médicale).

Ce n’est là qu’un exemple des nombreux préjugés inconscients qui faussent nos perceptions et nos prises de décision.

De la salle d’attente à la table d’opération, ces préjugés impactent tant les patients que les professionnels de santé avec des conséquences négatives. Reconnaître ces préjugés n’est pas seulement un exercice académique. Il s’agit d’une étape cruciale vers l’amélioration des résultats des soins de santé. Voici quatre autres erreurs cognitives qui nuisent aux soins de santé aujourd’hui, ainsi que mes réflexions sur ce qui peut être fait pour atténuer leurs effets :

Biais de disponibilité

Vous avez probablement entendu parler de la « main chaude » à Vegas : une séquence de chance à la table de craps qui attire de grands applaudissements des spectateurs. Mais la chance est une illusion, le produit de notre tendance naturelle à voir des schémas là où il n’en existe pas. Rien dans les dés ne change en fonction du dernier lancer ou de la personne qui les secoue.

Cette erreur mentale, décrite pour la première fois comme un « biais de disponibilité » par les psychologues Amos Tversky et Daniel Kahneman, faisait partie de recherches révolutionnaires menées dans les années 1970 et 1980 dans le domaine de l’économie comportementale et de la psychologie cognitive. Le duo a remis en question l’hypothèse dominante selon laquelle les humains font des choix rationnels.

Le biais de disponibilité, bien qu’identifié il y a près de 50 ans, continue de nuire à la prise de décision humaine aujourd’hui, même dans ce qui devrait être le lieu le plus scientifique : le cabinet du médecin.

Les médecins recommandent souvent un plan de traitement basé sur le dernier patient qu’ils ont vu, plutôt que sur la probabilité globale qu’il fonctionne. Si un médicament présente un taux de complications de 10 %, cela signifie qu’une personne sur dix subira un événement indésirable. Pourtant, si le patient le plus récent d’un médecin a eu une réaction négative, le médecin est moins susceptible de prescrire ce médicament au patient suivant, même si c’est statistiquement la meilleure option.

Biais de confirmation

Avez-vous déjà eu une « intuition » et avez-vous tenu bon, même lorsque vous avez été confronté à des preuves que vous aviez tort ? C’est un biais de confirmation. Cela fausse nos perceptions et nos interprétations, nous amenant à adopter des informations qui correspondent à nos croyances initiales et nous amenant à ignorer toutes les indications du contraire.

Cette tendance est accentuée dans un système médical où les médecins sont confrontés à des contraintes de temps intenses. Des études indiquent que les médecins interrompent en moyenne leurs patients dans les 11 premières secondes après qu’on leur ait demandé « Qu’est-ce qui vous amène ici aujourd’hui ? » Avec peu d’informations sur lesquelles s’appuyer, les médecins formulent rapidement une hypothèse, en utilisant des questions supplémentaires, des tests de diagnostic et des informations contenues dans le dossier médical pour étayer leur première impression.

Les médecins sont bien formés et leurs hypothèses s’avèrent globalement plus exactes qu’incorrectes. Néanmoins, des décisions hâtives peuvent s’avérer dangereuses. Chaque année aux États-Unis, on estime que 371 000 patients meurent à cause d’un diagnostic erroné.

Les patients ne sont pas non plus à l’abri des biais de confirmation. Les personnes souffrant d’un problème médical grave recherchent généralement une explication bénigne et trouvent des preuves pour la justifier. Lorsque cela se produit, les crises cardiaques sont considérées comme une indigestion, ce qui entraîne des retards dans le diagnostic et le traitement.

Effet de cadrage

En 1981, Tversky et Kahneman ont demandé à leurs sujets d’aider la nation à se préparer à une hypothétique épidémie virale. Ils ont expliqué que si la maladie n’était pas traitée, elle tuerait 600 personnes. Les participants d’un groupe ont appris qu’un traitement disponible, bien que risqué, sauverait 200 vies. L’autre groupe a été informé que malgré le traitement, 400 personnes mourraient. Bien que les deux descriptions aboutissent au même résultat – 200 personnes survivant et 400 décès – le premier groupe était favorable au traitement, tandis que le second s’y opposait largement.

L’étude illustre à quel point les gens peuvent réagir différemment à des scénarios identiques en fonction de la manière dont les informations sont présentées. Les chercheurs ont découvert que l’esprit humain amplifie et subit la perte bien plus puissamment que les gains positifs. Ainsi, les patients consentiront à un régime de chimiothérapie qui a 20 % de chances de guérison, mais refuseront le même traitement lorsqu’on leur indiquera qu’il a 80 % de chances d’échec.

Biais égoïste

Les meilleurs aspects du métier de médecin sont de sauver et d’améliorer des vies. Mais il y a aussi d’autres avantages.

Les sociétés pharmaceutiques et de dispositifs médicaux récompensent de manière agressive les médecins qui prescrivent et recommandent leurs produits. Qu’il s’agisse d’un dîner sponsorisé dans un restaurant Michelin ou même d’une pizza livrée au personnel du cabinet, l’intention de la récompense est toujours la même : influencer les décisions des médecins.

Et pourtant, les médecins jurent qu’aucun repas ou cadeau n’influencera leurs habitudes de prescription. Et ils le croient à cause de « préjugés égoïstes ».

En fin de compte, ce sont les patients qui en paient le prix. Plutôt que de recevoir une ordonnance générique pour une fraction du prix, les patients finissent par payer plus pour un médicament de marque parce que leur médecin – à un niveau subconscient – ​​ne veut pas perdre les avantages.

Grâce au « Sunshine Act », les patients peuvent consulter des sites comme Les dollars de ProPublica pour les documents pour savoir si leur professionnel de la santé reçoit de l’argent de la part d’une société de médicaments ou d’appareils (et combien).

Réduire les préjugés subconscients

Ces biais cognitifs ne sont peut-être pas la raison pour laquelle l’espérance de vie aux États-Unis a stagné au cours des 20 dernières années, mais ils font obstacle à un changement positif. Et ils contribuent aux erreurs médicales qui nuisent aux patients.

Une étude publiée ce mois-ci dans JAMA Médecine Interne ont découvert qu’un patient hospitalisé sur quatre décédé ou transféré à l’USI avait été affecté par une erreur de diagnostic. Sachant cela, on pourrait penser que les biais cognitifs seraient un sujet majeur lors des conférences médicales annuelles et un sujet de grave préoccupation parmi les professionnels de la santé. Vous auriez tort. Au sein de la culture médicale, ces échecs sont généralement ignorés.

L’histoire récente d’un professeur d’économie offre une solution possible. Après avoir ressenti des douleurs abdominales, il s’est rendu dans un hôpital universitaire très réputé. Après des tests en laboratoire et des observations, son médecin traitant a conclu que le problème n’était pas grave, au pire un calcul biliaire. Il a dit au patient de rentrer chez lui et de revenir pour des examens ambulatoires.

Le professeur n’était pas convaincu. Craignant que le problème médical ne soit grave, le professeur s’est connecté à ChatGPT (une technologie d’IA générative) et a saisi ses symptômes. La demande concluait qu’il y avait 40 % de chances qu’il y ait une rupture de l’appendice. Le médecin a ordonné à contrecœur une IRM, qui a confirmé le diagnostic de ChatGPT.

Les futures générations d’IA générative, pré-entraînées avec les données des dossiers de santé électroniques des personnes et alimentées par des informations sur les biais cognitifs, seront capables de repérer ce type d’erreurs lorsqu’elles se produisent.

Tout écart par rapport à la pratique standard entraînera des alertes, faisant prendre conscience des erreurs cognitives, réduisant ainsi le risque d’erreur de diagnostic et d’erreur médicale. Plutôt que de résister à ce genre de deuxième avis objectif, j’espère que les cliniciens l’accepteront. La possibilité de prévenir les dommages constituerait une avancée majeure dans le domaine des soins médicaux.