Le risque de survie et de réadmission était similaire, que les patients hospitalisés pour insuffisance cardiaque (IC) soient sortis sous furosémide ou torsémide dans un essai randomisé entré dans la littérature cette semaine.
L’étude, TRANSFORM-HF, aide à combler une lacune majeure dans la base de données rares guidant le traitement diurétique chez les patients ayant des antécédents d’hospitalisation pour IC. Dans ce contexte, par exemple, les résultats suggèrent que la décharge de tout diurétique de l’anse approprié est plus importante que le diurétique de l’anse choisi.
TRANSFORM-HF n’est pas un essai randomisé ordinaire. Conçue comme une étude d’efficacité comparative pragmatique, elle comportait un protocole simplifié et d’autres adaptations qui la rendaient plus facile et moins chère à mener, mais qui ont compliqué son interprétation, les investigateurs et certains les observateurs reconnaissent.
Avantages perçus de Torsemide
Le furosémide est peut-être le diurétique de l’anse le plus prescrit dans l’IC, mais en pratique – sur la base de preuves limitées – les cliniciens préfèrent souvent le torsémide pour ses avantages perçus, notamment une plus grande biodisponibilité, une épargne du potassium et des effets pléiotropes potentiellement utiles.
TRANSFORM-HF, cependant, ne fournit aucune preuve à l’appui d’une telle préférence. Le critère principal d’évaluation de la mortalité toutes causes confondues était d’environ 26 % sur une durée médiane de 17 mois, que les patients aient été assignés à une stratégie initiale de furosémide ou de torsémide d’abord, quelle que soit la fraction d’éjection. Les taux composites de décès ou d’hospitalisation à 12 mois n’étaient pas non plus significativement différents, à environ 49% et 47%, respectivement.
Les résultats suggèrent que les cliniciens peuvent continuer à prescrire en toute sécurité l’un ou l’autre diurétique de l’anse à leur discrétion, maintenant avec l’appui des données d’un essai randomisé.
TRANSFORM-HF était publié le 17 janvier dans le Journal de l’Association médicale américaineavec l’auteur principal Robert J. Mentz, MD, Duke University School of Medicine, Durham, Caroline du Nord.
Mentz avait également présenté le procès résultats préliminaires au mois de novembre Séances scientifiques de l’American Heart Association (AHA) à Chicago. Les résultats dévoilés lors de la réunion et ceux publiés dans la revue sont essentiellement les mêmes.
Réflexions sur la pratique standard
Grâce à sa conception pragmatique, TRANSFORM-HF est entré dans une population d’IC diversifiée largement représentative de la pratique clinique réelle. Les patients ont été pris en charge avec peu de restrictions dans un protocole qui permettait, par exemple, des croisements diurétiques de l’anse et d’autres changements diurétiques discrétionnaires.
Le dosage diurétique variait également de manière significative entre les groupes, et il y avait une prévalence étonnamment élevée de sevrage diurétique, note le rapport publié. Ces facteurs, déclare-t-il, peuvent avoir “diminué” la capacité de l’essai “à distinguer les différences hypothétiques entre les groupes”.
Pourtant, l’essai « devrait être célébré pour avoir dissipé un mythe de longue date, basé sur des marqueurs de substitution et de petits essais, de la supériorité du torsémide sur le furosémide », écrit Michelle M. Kittleson, MD, PhD, Smidt Heart Institute, Cedars-Sinai Medical Center, Los Angeles, Californie, dans un éditorial d’accompagnement.
Désormais, poursuit-elle, “lorsqu’ils sont confrontés à un patient souffrant d’insuffisance cardiaque et de symptômes congestifs, les cliniciens peuvent concentrer leur énergie sur ce qui compte vraiment : non pas les mérites relatifs des différents diurétiques de l’anse, mais plutôt l’initiation et l’optimisation de thérapies fondées sur des preuves et des lignes directrices. pour aider leurs patients à se sentir mieux et à vivre plus longtemps.”
Mises en garde concernant la conception des essais
Mais cette conception pragmatique suscite des précautions, note la rédaction. “Les essais pragmatiques sont plus flexibles et plus agiles dans leur conception et leur exécution, mais cette agilité a un coût. Une population de patients trop hétérogène peut avoir un impact sur la capacité de l’essai à évaluer l’efficacité des thérapies, tandis qu’un suivi peu intensif empêche une évaluation complète des résultats.”
Les 2859 patients de l’étude hospitalisés pour IC ont été assignés à un traitement en ouvert avec du furosémide ou du torsémide dans plus de 60 centres américains. Sur les 1428 et 1431 patients, respectivement, environ 37% étaient des femmes et 34% étaient des Afro-Américains.
Le rapport de risque (RR) pour la mortalité toutes causes au cours du suivi de 17,4 mois, torsémide vs furosémide, était de 1,02 (IC à 95 %, 0,89 – 1,18). Le RR pour le décès ou l’hospitalisation pour toute cause à 12 mois était de 0,92 (IC à 95 %, 0,83 – 1,02). Et le rapport des taux (RR) pour l’hospitalisation toutes causes confondues pendant 12 mois était de 0,94 (IC à 95 %, 0,84 – 1,07).
“TRANSFORM-HF rejoint un catalogue de récits édifiants en cardiologie, dans lesquels des essais négatifs soigneusement exécutés ont réfuté la promesse trompeuse de points finaux de substitution plausibles et de données préliminaires”, écrit Kittleson.
“La leçon : les cliniciens devraient avoir une suspicion saine pour une physiopathologie plausible, des points finaux de substitution et des données non randomisées comme seule base pour définir la supériorité d’une intervention.”
TRANSFORM-HF a été financé par les National Institutes of Health. Mentz rapporte avoir reçu des subventions d’American Regent et de Novartis ; les honoraires personnels d’AstraZeneca, Boehringer Ingelheim/Eli Lilly, Cytokinetics, Bayer, Merck et Pharmacosmos ; et le soutien à la recherche d’Abbott, Amgen, Bayer, Boston Scientific, Fast BioMedical, Gilead, Innolife, Medtronic, Relypsa, Respicardia, Roche, Sanofi, Vifor, Windtree Therapeutics et Zoll. Les divulgations pour les autres auteurs peuvent être trouvées avec l’article original. Kittleson ne signale aucune relation financière pertinente.
JAMA. Publié en ligne le 17 janvier 2023. Texte intégral, Éditorial
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