Ce que vous pouvez faire – avec une liste de contrôle

Si les compagnies d’assurance refusent de payer en cas de dommage, vous pouvez vous défendre. Quelles options avez-vous pour obtenir vos droits.

Une tempête détruit le toit, un automobiliste surplombe un cycliste, vous vous cassez un bout de dent, vous pouvez vous assurer contre tous ces dégâts. Mais ils ne paient pas toujours quand le pire arrive au pire.

Nous vous montrerons les raisons pour lesquelles les assureurs refusent, combien de temps ils peuvent prendre pour effectuer les paiements et ce que vous pouvez faire si votre fournisseur refuse de payer du tout.

Il existe de nombreuses raisons différentes pour lesquelles votre compagnie d’assurance peut refuser une demande de paiement. Ceci comprend:

• Les dommages ne sont pas couverts par votre assurance (sous-assurance).
• Vous n’avez pas déclaré de dommage antérieur lors de la souscription du contrat (manquement à une obligation).
• Vous n’avez déclaré aucune maladie antérieure lors de la souscription du contrat (violation de l’obligation précontractuelle de déclaration).
• Il n’y a pas suffisamment de preuves de vos dommages.
• Vous n’avez pas signalé le sinistre à temps à l’assureur.
• Le dommage est survenu avant la signature du contrat.
• Vous avez fait preuve de négligence grave ou causé intentionnellement le dommage.
• Vous êtes en retard de paiement de vos primes d’assurance.

Il arrive aussi que les compagnies d’assurance, tout en ne refusant pas le paiement, mettent très longtemps à le faire. Ce tactiques dilatoires est également appelée régulation lente (plus d’informations à ce sujet dans la section suivante).

De plus, les fournisseurs peuvent réduire les paiements, vous recevrez donc moins que prévu en cas de sinistre. Si les raisons en sont incompréhensibles, vous devez prendre des mesures (voir ci-dessous pour les directives).

Il est également important que les assurés réagissent correctement en cas de sinistre. Il faut donc s’inscrire auprès de certaines compagnies d’assurance rapport dans quelques jours. S’il y a des dommages à la maison, vous ne devriez engager des artisans qu’après, car les assureurs veulent généralement examiner les dommages à l’avance. Mais rien ne s’oppose à une estimation des coûts.

En outre, les consommateurs doivent s’assurer que les dégâts n’augmentent pas. Par exemple, s’il pleut à travers le toit, vous devez placer un seau sous la fuite pour empêcher l’eau de s’infiltrer dans l’appartement en dessous. Les assurés peuvent également exécuter ou faire exécuter des travaux d’urgence qui ne peuvent être différés. Les frais y afférents sont généralement pris en charge ultérieurement par la compagnie d’assurance.

Combien de temps les compagnies d’assurance peuvent prendre leur temps en moyenne dépend du type d’assurance et des termes du contrat. Surtout lorsqu’il s’agit de montants plus élevés, comme l’assurance habitation ou l’assurance responsabilité civile, de nombreux consommateurs attendent parfois plusieurs semaines voire mois sur le versement.

En effet, les assureurs veulent en savoir plus sur des sommes plus importantes et examinent les faits de manière particulièrement approfondie. Bien que ce soit leur droit, il y a des limites.

Si les compagnies d’assurance ne peuvent pas prouver que le délai de vérification des faits était vraiment nécessaire, le paiement est considéré comme retardé. Les experts parlent également de réglementation lente. Si tel est le cas, les assureurs sont tenus de payer les dommages causés par le retard.

Si vous avez engagé un avocat, l’assureur peut également devoir payer ses honoraires. Cependant, vous ne devez pas vous fier à cela et ne demander un avis juridique que si vous êtes fondamentalement en mesure de supporter vous-même les frais juridiques.

Vous n’avez pas à tolérer que votre compagnie d’assurance retarde le délai de traitement, ni qu’elle réduise ou refuse complètement la prestation si les raisons en sont incompréhensibles. Selon la phase dans laquelle vous souhaitez intervenir, vous entrez différemment. Notre guide vous montre comment.

1. Rappel de l’achèvement à venir : Si la compagnie d’assurance ne vous a pas encore envoyé une lettre finale refusant de régler la réclamation, vous devez lui rappeler de traiter votre dossier rapidement. Vous pouvez déjà indiquer clairement dans votre lettre que vous rencontrerez sinon des problèmes financiers si la compagnie d’assurance ne paie pas rapidement. Il est préférable de fixer un délai.
2. Déposez une plainte ou déposez une objection : Si vous n’obtenez toujours pas de réponse, écrivez à la gestion des réclamations ou au conseil d’administration de la compagnie d’assurance. De là, la plainte doit ensuite être transmise au chef de service responsable. Vous n’avez pas à suivre un formulaire spécifique pour la plainte. Si la compagnie d’assurance rejette votre demande après le rappel ou n’accorde que des prestations réduites, vous devez examiner attentivement le raisonnement. S’il n’est pas valable, faites opposition au refus par courrier recommandé en expliquant les motifs du refus et en joignant les pièces justificatives.
3. Vérifiez ses entrées : Les assureurs utilisent le système de notification et d’information (HIS) du secteur allemand des assurances pour vérifier les informations contenues dans les demandes d’assurance et ainsi prévenir la fraude. Cependant, il peut arriver que des entrées incorrectes ou injustifiées soient répertoriées. Vérifiez cela en tapant le auto-divulgation utiliser.
4. Portez plainte auprès du Médiateur : L’ombudsman est la commission d’arbitrage extrajudiciaire des compagnies d’assurances, auprès de laquelle vous pouvez également introduire une réclamation. Cependant, il est souvent très achalandé, il peut donc s’écouler plusieurs mois avant que votre demande soit traitée.
5. Plainte à la Bafin : Vous pouvez également adresser votre plainte à l’Autorité fédérale de surveillance financière (Bafin). Il vérifie ensuite si votre compagnie d’assurances s’est bien comportée et demande l’avis du conseil d’administration. Votre dossier sera alors réexaminé.
6. Consulter les aides financières : Si vous avez une assurance protection juridique, vous devez vérifier l’attestation d’assurance pour voir comment vous pouvez l’utiliser. Alternativement, l’aide juridictionnelle pourrait également être envisagée. Lisez ici les exigences auxquelles vous devez répondre.
7. Réclamer des intérêts moratoires : Si les compagnies d’assurance retardent le paiement, elles gagnent des intérêts aux frais du client. Vous pouvez agir contre cela en faisant valoir votre droit aux intérêts moratoires.
8. Engagez un avocat : Si tout le reste échoue, vous pouvez intenter une action en justice en dernier recours. Idéalement, vous devriez engager un avocat pour cela. Si le montant en litige est supérieur à 5 000 euros, c’est même obligatoire.

Oui. Le assurance maladie légale est un cas particulier car vous devez recevoir des prestations d’elle même si vous êtes en retard sur vos cotisations. Si la caisse maladie ne répond pas par écrit à votre demande de prestations dans un délai de trois semaines, celle-ci est réputée acceptée.

Si elle refuse un service, vous devez faire appel si la mesure est médicalement nécessaire et économiquement justifiée. Si cela échoue également, vous pouvez toujours déposer une plainte auprès du tribunal social. Les assurés n’encourent aucun frais pour l’opposition et la procédure judiciaire eux-mêmes. Vous n’avez qu’à payer vous-même les frais d’avocat – sauf si vous gagnez, auquel cas la caisse d’assurance maladie paiera les frais.

Un autre cas particulier est le assurance soins. Si votre demande de prestations est refusée, la première chose à faire est de vérifier les raisons auprès de votre caisse d’assurance maladie. Vous pouvez ensuite réfuter cela en créant par exemple un carnet de soins détaillé, en demandant l’avis de votre médecin de famille ou en répertoriant les prestations de votre service de soins si vous en utilisez déjà un.

Vous devez faire appel dans un délai d’un mois à compter de la réception du refus. À moins que le droit d’appel ne soit absent, vous pouvez accorder un an à votre objection. Si votre opposition est également rejetée, la seule possibilité est de déposer une plainte auprès du tribunal social.