La bradycardie est beaucoup plus fréquente qu’on ne le croit généralement, mais elle est souvent asymptomatique et non cliniquement pertinente, et peut conduire à un traitement par stimulateur cardiaque inutile, suggère une analyse post-hoc d’une étude majeure.
La présence de l’arythmie dans l’ensemble de l’essai randomisé LOOP prédisait un excès de risque de syncope et la mort, et peu importe la façon dont il a été détecté. Une bradyarythmie révélée fortuitement lors d’une surveillance du rythme cardiaque au long cours n’était pas plus prédictive que lorsqu’elle était détectée en milieu de soins habituels.
Pourtant, les personnes participant à l’essai avec des enregistreurs à boucle implantable (ILR) avaient six fois plus de chances d’être diagnostiquées avec des bradyarythmies que celles du groupe témoin de soins habituels. LOOP a intégré des personnes âgées dans la communauté sans arythmie connue mais avec des facteurs de risque comme le diabète ou hypertension.
Environ 80 % de ces arythmies lors de la surveillance ILR étaient asymptomatiques, contre moins d’un quart dans le groupe de soins habituels. Pourtant, l’implantation d’un stimulateur cardiaque pour la bradyarythmie était 53% plus probable dans le groupe ILR, selon un rapport publié le 15 février dans JAMA Cardiologie.
La plupart des participants atteints de bradycardie asymptomatique n’ont pas reçu de traitement, mais l’étude – malgré la prise en charge essentiellement conservatrice – a tout de même montré “un surtraitement avec stimulateurs cardiaques” dans le groupe ILR, a observé l’auteur principal Søren Zöga Diederichsen, MD, PhD, Copenhagen University Hospital-Rigshospitalet, Copenhague, Danemark.
Dans l’ensemble, la bradyarythmie a prédit une syncope ultérieure et une mort toutes causes confondues et cardiovasculaire (CV), mais l’a fait indépendamment du fait que le patient était surveillé par ILR ou recevait un stimulateur cardiaque, a déclaré Diederichsen. lecoeur.org | Medscape Cardiologie.
“Nous n’avons vu aucun signal, pas même un petit signal, vers un bénéfice pour la santé de la surveillance et de la détection des bradycardies, ou d’agir sur elles de manière conservatrice ou d’implanter des stimulateurs cardiaques”, a-t-il noté.
L’étude “souligne que vous devriez avoir des symptômes” pour justifier le traitement par stimulateur cardiaque des bradyarythmies, quelle que soit la manière dont elles ont été détectées, a déclaré Diederichsen.
“De toute évidence, les ILR peuvent identifier les patients atteints de bradyarythmie méritant un traitement” lorsqu’ils sont associés à des symptômes, un éditorial d’accompagnement accepte. Dans l’analyse actuelle, cependant, “une grande proportion d’événements bradycardiques étaient complètement asymptomatiques”. Pourtant, la bradycardie a prédit la syncope et la mort CV dans les groupes ILR et de soins habituels, note-t-il.
“Cela soulève la question de savoir si la bradyarythmie peut être un marqueur de risque pour les conditions non arythmiques sous-jacentes vers lesquelles les stratégies préventives et le traitement doivent être dirigés”, écrivent les éditorialistes Mark H. Schoenfeld, MD, Université de Yale, New Haven, Connecticut, et Kristen K Patton, MD, Université de Washington, Seattle.
“Dans une population vieillissante avec des comorbidités sans cesse croissantes, il peut devenir de plus en plus important d’exclure la bradycardie en tant que manifestation d’une maladie sous-jacente plus sinistre”, notent-ils, et d’identifier “les patients qui peuvent être particulièrement vulnérables aux effets indésirables de la maladie distale progressive”. maladie de la conduction.”
Le précédemment essai LOOP publié, menée sur quatre sites au Danemark, a comparé le dépistage ILR de la FA aux soins habituels chez 6004 patients âgés d’au moins 70 ans ou plus, la plupart souffrant d’hypertension. Les principaux résultats ont montré peu de bénéfice du dépistage de la FA dans la prévention des incidents accident vasculaire cérébral ou embolie systémique sur environ 5 ans.
L’analyse LOOP actuelle, post-hoc avec toutes les limitations associées, a suivi la bradyarythmie incidente dans les groupes ILR et de soins habituels ; tout traitement de l’arythmie était à la discrétion du médecin. La cohorte totale avait en moyenne 75 ans et 47,3 % étaient des femmes.
Le taux de bradyarythmie incidente était de 8,1 % dans l’ensemble ; il était de 20,8 % pour ceux avec surveillance de l’ILR et de 3,8 % dans le groupe de soins habituels, pour un risque relatif (HR) de 6,21 (IC à 95 %, 5,15 – 7,48, P < .001).
L’arythmie était asymptomatique chez 23,8 % des patients en soins habituels et 79,8 % de ceux avec une ILR.
La bradyarythmie était significativement plus probable chez les patients âgés, les hommes et ceux ayant des antécédents de syncope, a rapporté le groupe.
Des stimulateurs cardiaques ont été implantés pour une bradyarythmie chez 2,9 % des patients en soins habituels et 4,5 % de ceux avec surveillance de l’ILR pour un HR de 1,53 (IC à 95 %, 1,14 – 2,06, P < .001).
Chez les patients recevant des soins habituels, la bradyarythmie (par rapport à l’absence de bradyarythmie) était associée à 5,2 fois le risque de syncope incidente (P < .001). Ce risque de syncope a été multiplié par 2,6 (P = 0,01) dans le groupe ILR.
Les risques correspondants de décès CV chez les témoins et chez les patients atteints d’ILR ont augmenté de 4,8 fois (P < .001) et par 3.1 (P < 0,001), respectivement. Les risques de décès, quelle qu'en soit la cause, ont triplé (P < 0,001) et a augmenté de 2,5 fois (P < 0,001) chez les témoins bradycardiques et les patients atteints d'ILR, respectivement.
La bradyarythmie n’était pas significativement liée à mort cardiaque subite dans l’un ou l’autre groupe, note le rapport.
Compte tenu de l’utilisation croissante de la surveillance du rythme cardiaque “à l’intérieur et à l’extérieur du cadre clinique”, il déclare que “les bradyarythmies sont susceptibles d’être détectées plus souvent, parfois comme une découverte fortuite. La connaissance de la prévalence sous-jacente et de la signification pronostique pourrait aider à orienter les décisions”.
L’étude “nous apprend un peu” sur la véritable prévalence des bradyarythmies dans la population générale, y compris les cas asymptomatiques qui semblent être subcliniques ou “physiologiques”, a déclaré Diederichsen dans une interview.
Cela suggère également qu’une telle bradycardie sera de plus en plus observée à mesure que l’utilisation de l’ILR pour le dépistage de l’arythmie se développe dans la pratique, a-t-il prédit. Il peut également être capté plus souvent par les appareils portables et autres technologies de surveillance du rythme utilisées par le public.
Dans ce dernier cas en particulier, a déclaré Diederichsen, l’analyse actuelle pourrait potentiellement aider à atténuer les inquiétudes selon lesquelles la bradyarythmie sans symptômes est quelque chose qui doit être spécifiquement traité.
Diederichsen divulgue des subventions du Fonds d’innovation du Danemark, de la Fondation de recherche pour la région de la capitale du Danemark, de la Fondation danoise du cœur, du programme de gestion des talents de l’Université d’Aalborg, d’Arvid Nilssons Fond, de Skibsreder Per Henriksen, de R. og Hustrus Fond, de l’Union européenne Horizon 2020 et Medtronic ; et les frais personnels de Vital Beats et Bristol-Myers Squibb/Pfizer. Les divulgations pour les autres auteurs sont dans le rapport. Schoenfeld rapporte la propriété des actions d’Apple. Patton rapporte qu’il a travaillé comme médecin pour la Food and Drug Administration des États-Unis et qu’il a été rédacteur en chef adjoint pour JAMA Cardiologie.
JAMA-cardiol. Publié en ligne le 15 février 2023. Texte intégral, Éditorial
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