AVC ischémique dans le cadre d’un rapport international normalisé suprathérapeutique suite à une infection à coronavirus 2019 : à propos d’un cas | Journal des rapports de cas médicaux

Une femme de race blanche de 68 ans avec un cas connu de fibrillation auriculaire (CHA₂DS₂-VASc 4), diabète sucré de type 2, hypercholestérolémie, hypertension, lymphome diffus à grandes cellules B traité par chimiothérapie en 2017 (le patient était depuis en rémission), insuffisance cardiaque avec une fraction d’éjection réduite de 39 % présentée à un hôpital tertiaire en septembre 2022, se plaignant d’une toux sèche pendant 5 jours, accompagnée de fièvre subjective, de nausées et de dysurie.

Ses signes vitaux étaient stables à la présentation (tension artérielle 114/63 mmHg, fréquence respiratoire 18/minute, fréquence cardiaque 73/minute, température axillaire 36,9 °C). A l’auscultation pulmonaire, la présence de craquements basaux était appréciée. Un œdème des membres inférieurs a été noté. L’examen neurologique était tout à fait banal, elle était alerte et orientée, l’examen de puissance était de 5/5 pour toutes les extrémités, les nerfs crâniens II-XII étaient intacts et la parole était normale. Le patient a déclaré avoir reçu les trois doses du vaccin COVID-19 (Pfizer-BioNTech), la dernière dose étant en octobre 2021. Le régime pharmacologique actuel du patient comprend plusieurs médicaments, à savoir la rosuvastatine (comprimé de 10 mg une fois par jour), la warfarine (1,5 comprimé mg une fois par jour), bisoprolol (comprimé à 7,5 mg une fois par jour), périndopril (comprimé à 5 mg une fois par jour), furosémide (comprimé à 80 mg deux fois par jour), insuline asparte (18 unités avant le petit-déjeuner et 10 unités avant le déjeuner), insuline glargine ( 24 unités une fois au coucher), metformine (comprimé à 500 mg deux fois par jour), sitagliptine (comprimé à 100 mg une fois par jour) et sulfate ferreux (comprimé à 190 mg une fois par jour). Elle n’avait aucun antécédent de chirurgie et ne fumait pas, ne consommait pas d’alcool ou de drogues illicites. Elle a rapporté une histoire de quatre grossesses aboutissant à la naissance de deux descendants mâles et deux femelles sans aucune trace de perte fœtale. Actuellement au chômage, elle réside avec son mari, qui l’aide dans les tâches quotidiennes. Ses antécédents médicaux familiaux étaient sans particularité pour tout trouble cérébrovasculaire ou cardiovasculaire chez les parents au premier degré. Cependant, les deux parents ont reçu un diagnostic de diabète.

Les analyses de laboratoire ont révélé ce qui suit : hémoglobine 9,4 g/dL, globules blancs (WBC) 12 × 103 uL, sodium 123 mmol/L, potassium 3,8 mmol/L, magnésium 0,71 mmol/L, protéine C réactive (CRP) 239 mg/ L, procalcitonine 6,41 ng/mL, créatinine 95 umol/L, rapport international normalisé (INR) 3,2 et glucose 12,1 mmol/L. Les hémocultures étaient négatives pour les organismes aérobies et anaérobies. Les résultats d’analyse d’urine étaient positifs pour WBC 3 672 uL et globules rouges (RBC) 28 uL, et la culture d’urine s’est avérée positive pour Escherichia coli multirésistant (E. coli) sensible au méropénème. Le test d’antigène rapide COVID-19 était positif et la radiographie pulmonaire a montré des changements congestifs pulmonaires bilatéraux observés avec un infiltrat inégal dans la zone pulmonaire inférieure droite. (Fig. 1).

Sur la base des investigations effectuées, un diagnostic de COVID-19 avec une infection des voies urinaires à E. coli multirésistante a été posé. Le patient a été diagnostiqué avec une hyponatrémie hypervolémique. Pour gérer cette condition, une restriction hydrique de 1 L par jour a été mise en place, en conjonction avec l’administration orale de 600 mg de comprimés de chlorure de sodium trois fois par jour. Conformément au protocole établi pour la prise en charge du COVID-19 chez les patients atteints de comorbidités multiples dans notre hôpital, le remdesivir (200 mg IV par jour) a été initié pour une durée de 5 jours. De plus, du méropénem (1000 mg IV trois fois par jour) a été administré pour traiter l’infection urinaire symptomatique du patient. Cette décision a été prise à la lumière d’une culture positive antérieure pour E. coli producteur de bêta-lactamase à spectre étendu (BLSE) dans l’urine du patient.

Elle a commencé à s’améliorer cliniquement et, en termes de résultats de laboratoire, prévoyait de sortir cinq jours après son admission.

Le cinquième jour de son admission, le patient a développé une soudaine confusion et des troubles de l’élocution. Lors de l’évaluation initiale, il y avait une hémiplégie claire et dense du côté gauche avec une déviation des yeux du côté droit et un affaissement facial gauche. De manière vitale, le patient a maintenu la saturation en air ambiant avec une fréquence cardiaque de 100 battements par minute, une pression artérielle de 150/96 mmHg, une fréquence respiratoire de 20 et une température de 36,7 °C. Au bilan neurologique, elle était alerte, mais désorientée et dysarthrique. L’examen du nerf crânien était significatif pour la paralysie du regard gauche, et le test de puissance était significatif pour la force 0/5 sur le côté gauche et 4 + /5 sur les extrémités droites. À cette époque, l’échelle de coma de Glasgow (GCS) était de 15/15 et le score de l’échelle des accidents vasculaires cérébraux des National Institutes of Health (NIHSS) était de 16. Basé sur l’apparition soudaine de déficits neurologiques tels qu’une faiblesse soudaine de l’extrémité gauche, une paralysie faciale gauche et dysarthrie, le protocole AVC a été activé. L’INR était de 4,9.

Une tomodensitométrie de la tête et une étude de perfusion ont été réalisées après 2 h de présentation initiale, qui ont révélé une zone focale de défaut de perfusion apparié observée dans la région corticale et sous-corticale frontopariétale droite, indiquant un infarctus central avec pénombre environnante et occlusion du segment M2 antérieur distal de l’artère cérébrale moyenne droite (MCA).

Un diagnostic d’AVC ischémique aigu a été posé, mais le patient n’était pas candidat à une thrombolyse ou à une thrombectomie en raison d’un INR de 4,9. Un jour après la tomodensitométrie initiale, une IRM et une ARM supplémentaires de la tête ont été réalisées, montrant une zone frontale droite de 4 × 2,3 cm de restriction de diffusion sans modifications hémorragiques (Fig. 2).

UN In Résonance magnétique pondérée en diffusion de l’imagerie cérébrale montrant une restriction de diffusion frontopariétale droite suggérant un infarctus aigu. B L’angiographie par résonance magnétique (ARM) du cerveau montre une rareté des vaisseaux du côté droit par rapport au côté gauche et l’occlusion du tronc supérieur de l’artère cérébrale moyenne (flèche bleue)

En raison de difficultés de déglutition post-AVC, une sonde nasogastrique (NGT) a été insérée. Fait intéressant, l’INR du patient a augmenté, atteignant un pic de 5,4, malgré la détention de warfarine depuis son admission. Cependant, 6 jours plus tard, l’INR de la patiente est descendu à 2,2 et elle a été transférée en rééducation.

Lors du suivi à l’institut de rééducation après un mois, la patiente était toujours hémiplégique, et sa motricité a été testée à 1/5 au membre supérieur gauche et 3/5 au membre inférieur gauche, montrant une amélioration mineure. L’INR s’était stabilisé dans une fourchette de 1,9 à 2,1 au cours de ce mois. Au cours du rendez-vous de suivi de six mois à la clinique de l’AVC, la patiente a continué à présenter une faiblesse résiduelle du côté gauche, affectant principalement son bras. Cependant, le patient n’a signalé aucun symptôme neurologique nouveau, récurrent ou aggravé.