Avantages de l’exclusion de l’aspirine du régime antithrombotique chez les patients atteints de LVAD

Parmi les patients atteints d’insuffisance cardiaque (IC) avancée, de nouvelles recherches suggèrent que l’utilisation de l’aspirine n’est pas nécessaire pour maintenir les résultats lors de l’utilisation d’un dispositif d’assistance ventriculaire gauche (LVAD) entièrement à lévitation magnétique. Il a également été démontré que le fait de garder l’aspirine en dehors du régime antithrombotique n’augmentait pas le risque de thromboembolie et était lié à une diminution des incidents hémorragiques.

Ces résultats de l’essai international ARIES-HM3, randomisé, en double aveugle et contrôlé par placebo ont été publiés dans JAMA.

Les LVAD améliorent à la fois la qualité et la durée de vie des personnes atteintes d’IC ​​avancée, mais un défi important dans ce contexte est la fréquence élevée d’événements hémorragiques non chirurgicaux, qui constituent la principale source de morbidité. L’approche conventionnelle consiste à prescrire de l’aspirine comme agent antiplaquettaire aux côtés d’antagonistes de la vitamine K (AVK) en association avec des LVAD à flux continu, même si les preuves concluantes concernant leur efficacité et leur sécurité font défaut. Le but de cette étude était de déterminer si l’omission de l’aspirine du régime antithrombotique chez les patients présentant un LVAD entièrement en lévitation magnétique était sûre et conduisait à une réduction des incidents hémorragiques.

Pour évaluer cela, les chercheurs ont comparé les effets de 100 mg par jour d’aspirine avec ceux d’un placebo, tous deux associés à un traitement AVK. L’étude a été réalisée dans 51 centres spécialisés répartis dans 9 pays, le groupe d’analyse finale comprenant 589 patients – 293 dans le groupe aspirine et 296 dans le groupe placebo – avec une durée médiane de suivi de 14 mois. La cohorte de patients était composée à 77 % d’hommes et à 61 % de Blancs.

Le principal critère d’évaluation principal de cette étude visait à établir la non-infériorité du groupe placebo avec une marge de –10 %. Elle s’est concentrée sur la survie des patients sans événements indésirables non chirurgicaux majeurs liés à l’hémocompatibilité (accident vasculaire cérébral, thrombose de la pompe, saignement important ou thromboembolie artérielle périphérique) survenus plus de 14 jours après l’implantation du LVAD, avec une période de suivi de 12 mois. Le critère d’évaluation secondaire principal de l’étude était la survenue d’événements hémorragiques non chirurgicaux.

Plus de patients étaient en vie et sans événements d’hémocompatibilité à 12 mois dans le groupe placebo (68 %) par rapport à ceux prenant de l’aspirine (74 %), et une non-infériorité a été démontrée (différence absolue entre les groupes, 6,0 % [lower 1-sided 97.5% CL, −1.6%]; P. < 0,001). Selon les auteurs de l'étude, cette différence peut être attribuée à une fréquence moindre d'événements hémorragiques dans le groupe placebo (22,5 %) par rapport au groupe aspirine (28,2 %).

En examinant le délai jusqu’au premier événement, moins de patients du groupe placebo (36,9 %) sont décédés ou ont présenté un événement indésirable non chirurgical important lié à l’hémocompatibilité par rapport au groupe aspirine (45,9 %) au cours de la période de 24 mois (HR, 0,73 ; IC à 95 %, 0,55-0,97 ; P. = 0,03). De plus, des analyses de sensibilité du critère d’évaluation principal, incluant la population randomisée (différence : 6,6 % [lower 1-sided 97.5% CL, −1.3%]; P. < 0,01) et le pire des cas (P. = 0,02) analyses, soutiennent les résultats de l’analyse primaire.

Éviter l’aspirine a entraîné une diminution des incidents hémorragiques importants sans risque élevé d’événements thrombotiques majeurs. Lors de l’examen des composantes des événements thrombotiques au sein du critère d’évaluation principal, il n’y avait aucune distinction notable entre les groupes d’étude (RR, 0,58 ; IC à 95 %, 0,21-1,58 ; P. = 0,29), et il n’y avait aucune différence entre les groupes concernant les accidents vasculaires cérébraux ischémiques et hémorragiques (RR, 0,52 ; IC à 95 %, 0,21-1,30 ; P. = 0,16). Il est important de noter qu’aucun cas de thrombose de la pompe n’a été enregistré.

Il n’y avait également aucune disparité dans les taux de survie ou les causes de mortalité entre les 2 groupes. Les taux d’autres événements indésirables graves présentaient également des similitudes dans les deux groupes.

“Il est important de noter que cette étude démontre également que les avantages d’éviter l’aspirine sont cohérents chez les personnes ayant des antécédents de maladies vasculaires, notamment une revascularisation coronarienne chirurgicale ou percutanée, l’obésité ou le diabète, qui sont des caractéristiques historiquement associées à un risque accru de thrombose”, ont déclaré les auteurs de l’étude. « Les altérations hématologiques, telles que le développement de la maladie de von Willebrand acquise, peuvent diminuer la prédisposition à la thrombose et le traitement AVK peut fournir des effets antithrombotiques suffisants sans qu’il soit nécessaire d’utiliser de l’aspirine en concomitance. »

Au cours des 14 mois médians de suivi, un pourcentage plus élevé de patients du groupe placebo (71,7 %) ont maintenu un score d’hémocompatibilité de 0 par rapport au groupe aspirine (63,1 %) (P. = 0,03). De plus, les taux d’hospitalisation dus à des saignements non chirurgicaux étaient significativement plus faibles chez les patients randomisés dans le groupe placebo que chez ceux du groupe aspirine (13,6 contre 23,9 événements pour 100 années-patients ; P. = .002). Notamment, il y a eu une réduction remarquable de 41 % du coût des épisodes hémorragiques, ce qui a entraîné une économie de 380 092 $ pour le groupe placebo par rapport au groupe aspirine, et les patients affectés au groupe placebo ont passé 293 (47 %) jours de moins à l’hôpital. en raison de problèmes liés aux saignements. Il est important de noter que les deux groupes ont connu une amélioration de leur qualité de vie après l’implantation et qu’il n’y avait aucune différence perceptible entre les groupes d’étude.

Cette étude présente plusieurs limites qu’il est important de noter. Premièrement, l’étude a exclu les patients présentant des complications chirurgicales précoces, ceux nécessitant des dispositifs de support mécanique supplémentaires avec le LVAD et ceux pour lesquels l’aspirine était jugée nécessaire. Cependant, une analyse de la population randomisée, qui comprenait des patients présentant des complications précoces et ceux en transition vers l’aspirine en ouvert, a confirmé les principaux résultats. Deuxièmement, la majorité des participants (85 %) venaient d’Amérique du Nord, ce qui limite potentiellement la généralisation à d’autres régions, et il y avait une sous-représentation des femmes pour des raisons peu claires. Troisièmement, l’étude a uniquement évalué l’évitement de l’aspirine lors de l’implantation du LVAD, et ses effets sur les patients déjà prescrits à l’aspirine lors d’un soutien chronique du LVAD sont incertains. Enfin, les résultats peuvent être spécifiques au type de LVAD utilisé et ne pas être universellement applicables.

Référence

Mehra MR, Netuka I, Uriel N et al ; Enquêteurs ARIES-HM3. Aspirine et événements d’hémocompatibilité avec un dispositif d’assistance ventriculaire gauche dans l’insuffisance cardiaque avancée : l’essai clinique randomisé ARIES-HM3. JAMA. Publié en ligne le 11 novembre 2023. est ce que je:10.1001/jama.2023.23204