Erin D. Michos, MD, MHS, FACC, FASPC : Nous avons davantage parlé dans ce programme des objectifs, puis nous aborderons les thérapies. Jorge, pouvez-vous nous parler un peu des objectifs du patient par rapport aux objectifs du clinicien ? Comment parler à nos patients de leurs objectifs ? Pourquoi est-il important d’atteindre des objectifs ? Nous avons fait allusion au fait que nous avons des seuils, et la légère différence entre les lignes directrices européennes qui parlent d’objectifs, où l’ACC/AHA [American College of Cardiology/American Heart Association] parle de seuils, où si vous êtes au-dessus d’un seuil pour intensifier la thérapie. Comment parlez-vous des chiffres à vos patients ?
Jorge Plutzky, MD : C’est un point extrêmement important parce qu’il a un tel impact sur les patients et qu’ils adoptent l’idée, ne la craignent pas et comprennent l’engagement nécessaire pour dire : « Oui, je veux me faire soigner pour ça. Il existe de nombreuses approches différentes pour convaincre les patients de cela. Mais parfois, quand je passe par toute la discussion sur le cholestérol et la réduction de votre risque, et la réduction du LDL [low-density lipoprotein] en mettant l’accent sur le LDL plutôt que sur le cholestérol total, je dirai au patient qui, à mon avis, pourrait être résistant : « Imaginons que nous écoutions cette conversation. Je commence et je change un mot, au lieu de parler de maladie cardiovasculaire, je dis cancer, et j’ai une thérapie qui va réduire de 50 % vos chances d’avoir un cancer. La tolérance sera la même que celle du placebo. La plupart des gens diraient : « Pourquoi ne m’as-tu pas donné ça hier ? C’est un état d’esprit de ce qui est important. En tant que médecins, nous transmettons cela.
Je crée généralement le contexte d’un continuum de risques et j’intègre pour le patient donné où je cherche à le rendre. C’est l’idée de se rapprocher d’un niveau de LDL de 55 mg/dL si vous avez un risque très élevé et une maladie cardiovasculaire établie, puis les gradations à partir de là. L’un des aspects de cela qui est également très important—et nous commençons à voir une certaine tendance à s’en éloigner—c’est que nous adoptons cette approche progressive. Quand quelqu’un a eu un événement, il passe à une statine à haute intensité et à pleine dose, mais même dans cette situation, cela peut ne pas suffire. Ces conversations peuvent commencer à incorporer l’idée pour les patients que, “Nous commençons ici, mais je prévois devoir ajouter un autre médicament.” Parce que si quelqu’un commence à un niveau très élevé, ou comme je pense que nous voyons un mouvement maintenant, commence même une thérapie combinée à l’avance, au lieu de dire : « Je vais attendre ce processus progressif. Vous entrez dans des scénarios malheureux où les patients sentent qu’il y a un échec. Vous avez commencé à faible dose, et maintenant ils vont à une dose plus élevée. C’est comme si nous devions anticiper cela à l’avance et préparer le terrain pour que le patient reconnaisse l’importance de cela, et que nous sommes tous de la partie. Il y a de bonnes chances, ou je prévois d’ajouter un deuxième agent, ou je ‘ J’ajoute 2 agents maintenant, parce que c’est tellement important. De la même manière que pour la pression artérielle, nous avons très souvent besoin de plus d’un agent pour contrôler la pression artérielle.
Il est important de mettre cela en place pour les patients afin qu’ils ne pensent pas qu’il y a un échec ou un danger dans l’escalade de la thérapie. L’ampleur des preuves que nous voyons dans notre propre système, puis à l’échelle nationale, du sous-traitement nous oblige à commencer à parler de la justification, de la base et du besoin de thérapies sûres, éprouvées et efficaces.
Pam Taub, MD, FACC, FASPC : C’est là que nous pouvons apprendre de nos amis en endocrinologie. Si quelqu’un vient voir Bob avec un A1C [glycated hemoglobin] de 8 %, personne ne va simplement commencer la metformine ; ça va être plusieurs médicaments. De même, si quelqu’un arrive avec un LDL de 190 mg/dL, nous ne le mettons pas simplement sous atorvastatine 20 mg ; cela ne nous mènera pas là où nous devons être. Nous devons faire plus de thérapies combinées dès le départ.
Robert Busch, MD : Pam, si vous demandez à mes patients ce qu’ils mangent au petit-déjeuner, leur réponse est des pilules, car ils sont sous 2 ou 3 pour le diabète et peut-être un vaccin. Ils sont à 2 ou 3 pour leur tension artérielle, et à 1 ou 2 pour leurs lipides, en plus du reste de leur vie avec leur ISRS [selective serotonin reuptake inhibitor] et IPP [proton pump inhibitor] qu’ils prennent. Nous vendons la science au patient qu’il a besoin d’un autre médicament pour atteindre cet objectif ou ce seuil que nous avons atteint avec les autres états pathologiques, et vous devez tout faire. Vous ne le faites pas le premier jour. Vous ne donnez pas 8 médicaments le premier jour, sinon ils s’enfuiront et ne reviendront jamais. Mais c’est le plan à long terme avec le patient.
Alison Bailey, MD, FACC : C’est extrêmement important, comme vous l’avez tous souligné, mais lorsque le patient est assis devant nous, c’est sa seule expérience. Ils ne savent pas ce que nous savons. Nous savons qu’ils auront besoin de 3 ou 4 médicaments plus tard. Nous devons le répéter dès le départ ; “Si vous faites bien, c’est ce que je prévois d’arriver. Si vous ne faites pas bien, nous allons suivre cette voie, mais j’espère que nous allons bien et que vous allez prendre plus de pilules.
Transcription modifiée pour plus de clarté
