Alors que les systèmes de soins de santé se développent, les médecins de soins primaires indépendants sont une race en voie de disparition | Soins de santé/Hôpitaux

Un petit schnauzer blanc nommé Oakley, une demi-douzaine d’hippocampes flottant paisiblement et Arleen, une infirmière qui y travaille depuis 23 ans, accueillent les patients du cabinet privé Metairie du Dr Alan Yager.

Alors que la plupart de ses 800 patients viennent le voir dans le bureau confortable niché dans l’enceinte plus fermée de l’East Jefferson General Hospital, il fait toujours des visites à domicile. Les patients ont son numéro de téléphone, et ils peuvent l’appeler ou lui envoyer des SMS quand ils en ont besoin dans le cadre de son service de conciergerie.

“Il y a vingt ans, tout était comme moi”, a déclaré Yager, 63 ans, derrière un bureau antique entouré de photos de famille et de cadeaux de patients. “Je suis une sorte de dinosaure.”

Yager fait partie d’un groupe en diminution de médecins de soins primaires qui ont maintenu une pratique indépendante au lieu de rejoindre un système de soins de santé plus large.

Alors que les systèmes hospitaliers se consolident en Louisiane et à travers les États-Unis, ils apportent avec eux des soins coordonnés avec des spécialistes, une approche rationalisée de la planification, la facilité des dossiers de santé électroniques et un pouvoir de négociation face aux compagnies d’assurance. Dans le même temps, les praticiens de soins primaires indépendants sont sur le point de disparaître, et cela a un prix, disent certains.

“Il existe d’excellents systèmes qui sont mis en place avec ces entités de soins de santé, d’excellents moyens de suivi”, a déclaré Yager. “Mais je pense que la relation patient-médecin est en train de disparaître.”

Selon résultats d’enquête de l’American Medical Association en 2020plus de la moitié des médecins travaillent en dehors de la pratique privée pour la première fois depuis que le groupe a commencé à suivre l’emploi des médecins en 2012.

La pandémie de coronavirus a accéléré la tendance. En 2019 et 2020, 48 400 médecins ont quitté des pratiques indépendantes pour des systèmes plus importants. Les hôpitaux et les entreprises ont acheté près de 21 000 cabinets pendant cette période, et d’ici la fin de 2020, 7 médecins sur 10 étaient salariés d’hôpitaux ou de personnes moralestels que des sociétés de capital-investissement ou des assureurs, selon un rapport de Institut de défense des médecins et Avalere Health.

Les frais généraux croissants, les exigences administratives croissantes, l’utilisation croissante des points de soins d’urgence et l’attraction des systèmes hospitaliers en expansion rapide se sont combinés pour réduire le nombre de ces pratiques. Certains de ceux qui restent, y compris Yager, se sont tournés vers l’adhésion ou les «soins de conciergerie» où les patients paient une cotisation annuelle.

Dans un lettre ouverteer au congrès l’année dernièrele Physicians Advocacy Institute, une organisation à but non lucratif qui plaide pour des politiques de paiement et des contrats équitables avec les payeurs, a déclaré que davantage de médecins vendant leurs cabinets n’étaient «pas une surprise», compte tenu des «coûts administratifs élevés qui réduisent le temps passé avec les patients, du fardeau et des dépenses de conformité réglementaire onéreux , et les pratiques anticoncurrentielles en matière de contrats et de paiement par les assureurs et les hôpitaux dominants.

Il y a des avantages à la croissance. Les grands systèmes hospitaliers traitent un pourcentage plus élevé de patients Medicaid, qui ne peuvent pas payer les frais annuels supplémentaires d’une pratique d’adhésion. Les salaires sont souvent initialement plus élevés, ont déclaré certains médecins, et les systèmes de santé gèrent généralement les impôts, l’assurance contre les fautes professionnelles et d’autres problèmes administratifs.

Dans le même temps, certains médecins s’irritent du nombre de patients qu’on leur demande de traiter dans de grands systèmes et de la rapidité avec laquelle ils sont traités. Et ceux qui ont choisi de rester indépendants disent que les compromis érodent la confiance des patients.

Le Dr Ed Lafleur, qui a ouvert un cabinet privé à Lafayette en 2004, a choisi de rejoindre un grand système en 2011. Une partie du discours, a-t-il dit, était que le système hospitalier gérerait les problèmes des employés et d’autres tâches afin qu’il puisse se concentrer sur la médecine. .

Mais six mois après le début d’un contrat de trois ans, il voulait sortir. Pour gagner de l’argent selon le modèle du système, il devait passer 7 à 10 minutes avec les patients. Ce n’était pas assez de temps pour se concentrer sur les conseils nutritionnels ou écouter les problèmes des patients.

“Je pourrais réparer à peu près n’importe quoi – diabète incontrôlable, tension artérielle, reflux acide, maladie auto-immune, obésité – mais pour ce faire, il faut passer du temps”, a déclaré Lafleur.

Il est de retour en pratique privée et utilise un modèle de médecin concierge, où il facture des frais annuels aux patients. Il passe deux heures avec les patients lors de leur premier rendez-vous.

« Si je dois revenir à sept minutes, je commencerai un service de pelouse », a déclaré Lafleur.

Défis

Ka-Yan Tong connaît les difficultés de posséder un cabinet privé.

“Le week-end, je vais chez Sam chercher du papier toilette, je vais chercher des produits de nettoyage”, a déclaré Tong, un médecin qui exerce à Metairie depuis 12 ans. “Vous faites tout dans un cabinet privé.”

Et le modèle de rémunération ne correspond généralement pas à ce qu’elle pourrait gagner dans un grand hôpital. Dans les premières années, elle gagnait moins que pendant sa résidence.

Il est devenu plus difficile financièrement pour de nombreux jeunes médecins de se lancer à leur compte. Dans les années 1960, un diplôme de médecine coûtait l’équivalent d’environ 45 000 $ aujourd’hui. En 2022, l’école de médecine coûte en moyenne environ 230 000 $, selon le groupe de recherche EducationData. Cela signifie que les nouveaux médecins ont des milliers de prêts alors qu’ils auraient besoin d’emprunter davantage pour ouvrir un nouveau cabinet. À la LSU School of Medicine, une université publique, les frais de scolarité dans l’État s’élèvent à près de 33 000 $ par an. Des médecins comme Yager ont payé environ 1 800 $.

Les médecins indépendants ont également moins d’aide pour se conformer aux rapports fédéraux. Les médecins qui traitent des personnes couvertes par Medicare – généralement un pourcentage important de patients – doivent rendre compte des résultats des soins de santé ou faire face à des taux de remboursement réduits.

Ils n’ont pas non plus le pouvoir de négociation des grands systèmes et sont confrontés à davantage de résistance de la part des compagnies d’assurance, a déclaré le Dr Devan Szczepanski, qui possède des cliniques à Covington et en Floride.

“J’ai au moins cinq employés supplémentaires parce que j’ai obtenu des autorisations préalables ou que je me suis battu même pour être payé pour une visite régulière”, a déclaré Szczepanski.

Tong a déclaré qu’elle était restée indépendante pour une raison : “la liberté”.

Elle veut garder son propre horaire et gérer son temps avec les patients.

“Lorsque vous travaillez pour vous-même, vous pouvez décider, je veux passer plus de temps avec mes patients”, a déclaré Tong. “Donc je vois moins de patients.”

Le modèle de la conciergerie

Le Dr David Myers, un praticien indépendant en solo à Metairie, pense que les médecins indépendants sont plus incités à garder les patients hors de l’hôpital que ceux qui travaillent au sein d’un réseau plus large.

Il voit beaucoup de patients qui viennent de grands systèmes.

“Ils ont l’impression d’être un pion dans un jeu géant au lieu d’avoir leur intérêt individuel au premier plan”, a déclaré Myers.

Certains médecins ont réussi à s’épanouir de manière indépendante dans le cadre du modèle de conciergerie ou d’adhésion. Yager est passé à ce modèle il y a 10 ans et facture 400 $ par an aux patients. Myers et Lafleur font partie d’un réseau de médecins indépendants, appelé MDVIP, qui coûte aux patients entre 1 800 $ et 2 000 $ par an et comprend l’accès à un service juridique et informatique. La société aide également les médecins à négocier les tarifs avec les compagnies d’assurance.

D’autres travaillent sur un modèle d’adhésion et adaptent leur pratique à ce qui intéresse les patients. À Covington, Szczepanski possède une pratique qui prend une assurance traditionnelle. Ses deux pratiques d’adhésion en Floride offrent des soins primaires traditionnels aux côtés de la médecine intégrative – des choses comme les tests génétiques hormonaux et nutritionnels.

Pour Yager, créer un lien personnel et une confiance avec les patients est vital. Son père était également médecin et a été l’un des fondateurs de l’hôpital général d’East Jefferson, qui a été acheté par LCMC Health en 2020. Un portrait de l’aîné Yager regarde une pile de dossiers dans le bureau de son fils. Yager a dit que son père avait l’habitude de faire des visites à domicile dans un bateau dans le bayou – ce qui est le genre de chose qui n’existe plus.

Yager souligne l’hésitation initiale puis le rejet pur et simple du vaccin COVID-19 comme exemple de l’importance d’un lien personnel avec un médecin de famille.

“Les gens ne font pas confiance aux soins de santé”, a déclaré Yager. “Ils font confiance aux gens qui s’occupent d’eux.”