Pneumopathie persistante à CMV dans l’infection par le VIH : à propos d’un cas | Maladies infectieuses BMC

Un homme de 39 ans a été hospitalisé pendant un mois dans un hôpital externe pour une insuffisance respiratoire aiguë nécessitant une supplémentation en oxygène à haut débit. Il a été diagnostiqué séropositif avec un taux de cellules CD4 de 36 cellules/µL. Ses facteurs de risque comprenaient les relations sexuelles avec des hommes et des femmes. Le patient n’était pas vacciné contre le coronavirus 2 du syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS-CoV-2). On lui a également diagnostiqué une DNAémie à CMV de 200 000 copies/mL dans le plasma et on Pneumocystis jirovecii (PJP) avec des résultats d’imagerie cohérents et un résultat positif en bêta-D-glucane. Expectorations Pneumocystis Le frottis blanc au calcofluor était négatif et le patient a différé la bronchoscopie. Il a été traité pour une ADNémie à CMV avec du ganciclovir intraveineux pendant 3 à 4 semaines avant de passer au valganciclovir oral. Il a également été traité pour une pneumonie PJP avec des stéroïdes et du triméthoprime-sulfaméthoxazole jusqu’à développer une hyperkaliémie et est passé à la pentamidine pour terminer le traitement. Il a commencé un traitement antirétroviral (TAR) avec bictégravir/emtricitabine/ténofovir alafénamide. Il a été libéré sous TAR, valganciclovir et dapsone prophylactique pour la prévention de la pneumonie PJP.

Quatre mois après sa sortie de l’hôpital externe, le patient s’est présenté aux urgences à l’été 2022 avec une toux sèche pendant 3 semaines accompagnée de fièvre intermittente, de frissons, de sueurs nocturnes, de dysphagie et de diarrhée. Il a également perdu 15 livres de poids involontaire au cours du mois dernier. Il ne prenait plus ses médicaments depuis un mois et avait été perdu de vue. Le patient a grandi au Mexique, mais n’a eu aucun autre voyage récent, exposition à des animaux ou partenaire actuel. À l’examen physique, sa température était de 37,8 C°, sa fréquence cardiaque de 128 battements par minute et sa fréquence respiratoire de 26 respirations par minute avec une oxygénation pulsée de 94 %. Le patient était diaphorétique mais ne présentait aucune détresse aiguë. D’autres résultats étaient remarquables par des taches blanches oropharyngées, des bruits respiratoires grossiers bilatéraux et de multiples papules ombilicales de couleur chair sur le thorax gauche. L’examen était négatif pour une hépatosplénomégalie ou une lymphadénopathie. À l’admission, la radiographie pulmonaire a révélé une opacité focale floue mal définie du poumon moyen latéral droit avec une tomodensitométrie (TDM) montrant ensuite de vastes zones d’infiltrat bilatéral d’arbre en bourgeon avec du verre dépoli dispersé et des opacités de consolidation (Fig. .1, 2 et 3). Les laboratoires ont confirmé un VIH avancé avec un CD4 de 6 cellules/µL et une charge virale VIH > 800 000 copies/mL. Il s’est avéré positif au SARS-CoV-2 par réaction en chaîne par polymérase (PCR). La PCR plasmatique du CMV était élevée à 3,9 millions de copies/mL.

L’image tomodensitométrique axiale montre des nodules dans les aspects périphériques des lobes supérieurs droit et gauche

Le traitement de la maladie à coronavirus 2019 (COVID-19) a été reporté car le patient présentait des symptômes subaigus plusieurs semaines avant son arrivée sans hypoxémie initiale. Le patient a commencé un traitement empirique contre la pneumonie bactérienne typique et atypique avec de la vancomycine, du céfépime et de la doxycycline. Il a également commencé un traitement PJP par triméthoprime-sulfaméthoxazole. De plus, le patient a été mis sous fluconazole pour des raisons présumées. Candidose œsophagite. Cependant, lors de son admission, le patient a développé des besoins en oxygène qui se sont aggravés et des fièvres persistantes. L’angiographie tomodensitométrique n’a pas montré de signe d’embolie pulmonaire. La protéine C-réactive était élevée à 1,7 mg/dL et la ferritine était à 4 003 ng/mL. Un lavage broncho-alvéolaire (LBA) a été réalisé, y compris une culture virale positive au CMV. Aucun test spécifique au SRAS-CoV-2 n’a été effectué sur le liquide BAL et celui-ci n’est pas systématiquement récupéré à partir des lignées cellulaires utilisées pour la culture virale au laboratoire de référence. La culture AFB a également été réalisée sur le BAL qui s’est ensuite développé Mycobactérie avium complexe (MAC). Les biopsies transbronchiques réalisées ont démontré une pneumopathie avec de nombreuses cellules hypertrophiées et infectées par un virus avec des inclusions à la fois cytoplasmiques et nucléaires de grande taille. Ces résultats étaient diagnostiques d’une pneumopathie à CMV (Fig. 4). L’immunocoloration a confirmé de nombreuses cellules positives dispersées pour le CMV (Fig. 4B et D), tandis que les colorations pour les bacilles acido-résistants et les champignons étaient négatives. Le patient a été initié au ganciclovir intraveineux pour une pneumopathie à CMV. L’examen ophtalmologique dilaté n’a pas révélé de rétinite. Les fièvres, la dyspnée et la toux du patient ont disparu au cours des sept jours suivants et il a été transféré au valganciclovir oral. Il convient de noter que le MAC isolé sur BAL n’a pas été traité en raison de l’amélioration du patient sous un autre traitement.

L’image tomodensitométrique axiale montre des nodules et des opacités de consolidation dans le lobe moyen droit et la base postérieure du poumon gauche.

Évaluation histopathologique et immunohistochimique de la biopsie transbronchique. UN) Fragment de tissu pulmonaire avec des cellules élargies dispersées (petites pointes de flèches) avec des caractéristiques cytologiques diagnostiques d’une infection à CMV dans un contexte de pneumopathie (grossissement 100x, H&E). B) Confirmation immunohistochimique à l’aide d’anticorps anti-CMV qui se lient à des cellules hypertrophiées (forte coloration nucléaire) dispersées dans toute la biopsie (grossissement 100x, CMV IHC). C) Multiples cellules hypertrophiées (pointes de flèches), certaines avec des inclusions nucléaires caractéristiques sur fond de parenchyme pulmonaire réactif et enflammé (grossissement 400x, H&E). D) Coloration immunohistochimique CMV avec une forte positivité dans les noyaux et une positivité dispersée dans le cytoplasme des mêmes cellules (grossissement 400x, CMV IHC)

Le patient s’est vu prescrire une cure de valganciclovir de 21 jours. Lors du suivi ambulatoire, il a indiqué qu’il se portait bien et qu’il terminait sa thérapie CMV. Lors de cette visite, il a repris le TAR avec abacavir/dolutégravir/lamivudine. Il s’est présenté à nouveau 2 mois après la présentation initiale avec une dyspnée et de la fièvre, nécessitant une réadmission à l’hôpital. Un nouveau scanner a révélé la résolution de la majorité des opacités nodulaires et des opacités résiduelles en verre dépoli (Fig. 5), mais sa PCR CMV a montré un taux plasmatique de 5 millions de copies/mL. Le test SARS-CoV-2 du patient par test PCR était constamment positif, ce qui semblait indiquer une incapacité à éliminer le virus par rapport à une infection active continue. Il a été brièvement traité avec du foscarnet intraveineux en raison des inquiétudes initiales concernant la résistance au ganciclovir ; cependant, l’analyse mutationnelle de la résistance au ganciclovir, au cidofovir et au foscarnet était négative avec les codons 457 à 630 du gène UL97 et les codons 393 à 1 000 du séquençage du gène UL54. Les CD4 répétés étaient < 10 cellules/µL et la charge virale VIH était de 6 millions de copies/mL, ce qui est préoccupant pour la non-observance du TAR. Le patient est revenu au ganciclovir intraveineux puis au valganciclovir oral avec amélioration symptomatique.

Image CT coronale obtenue 3 mois plus tard avec résolution de la majorité des opacités nodulaires avec opacités résiduelles en verre dépoli dans le lobe supérieur droit