Une étude finlandaise publiée le 21 octobre 2026 dans la revue Neurology montre que les anticoagulants oraux directs réduisent les accidents ischémiques et la mortalité chez les patients souffrant de fibrillation auriculaire et survivants d’une hémorragie cérébrale.
Pour les patients atteints de fibrillation auriculaire et ayant déjà survécu à un saignement intracrânien, le choix thérapeutique relève souvent d’un équilibre délicat. D’un côté, le trouble du rythme cardiaque augmente la probabilité de formation de caillots sanguins générateurs d’accidents vasculaires cérébraux. De l’autre, prescrire un anticoagulant à un patient ayant déjà connu une hémorragie cérébrale fait redouter une récidive hémorragique immédiate. Une étude menée en Finlande apporte un éclairage nuancé sur cette prise de décision complexe en évaluant l’efficacité comparée de différents traitements.
Résultats de la cohorte finlandaise sur les anticoagulants
Paula Tiili de l’Université d’Helsinki a dirigé une équipe finlandaise qui a suivi 1 502 adultes. Ces adultes avaient un âge moyen de 78 ans.
Ils avaient été diagnostiqués pour la première fois entre 2010 et 2017 pour une fibrillation auriculaire et avaient subi une hémorragie cérébrale au moins quatre mois avant ce diagnostic.
Les participants ont été classés selon leur stratégie thérapeutique quatre-vingt-dix jours après le diagnostic de fibrillation auriculaire : 15 % prenaient des anticoagulants oraux directs (AOD), 29 % de la warfarine, et 56 % ne recevaient aucun traitement anticoagulant.
Les observations cliniques ont duré jusqu’à deux ans, au cours desquelles 57 personnes ont eu un accident ischémique, 45 personnes ont eu de nouveaux saignements cérébraux et 257 sont décédées.
Selon les données publiées par Medical Daily, les chercheurs ont observé qu’à un an, moins de 1 % des patients sous AOD (apixaban, rivaroxaban, édoxaban et dabigatran) avaient présenté un accident vasculaire ischémique, contre 2 % sous warfarine et 4 % sans traitement. Dans la même période, selon les précisions de l’American Academy of Neurology rapportées par Medical Daily, 5 % des personnes sous AOD sont décédées de causes autres que l’AVC, contre 9 % sous warfarine et 15 % sans anticoagulant. Les AOD n’ont pas montré d’association avec une augmentation des récidives de saignements cérébraux, lesquels touchaient 1 % des utilisateurs de ces molécules, comparativement à 3 % sous warfarine et 2 % sans anticoagulant.
Paula Tiili a déclaré selon Medscape que « notre étude a révélé que l’utilisation d’anticoagulants était liée à un risque plus faible d’AVC ischémique et de décès dans ce groupe à haut risque ».
La chercheuse Paula Tiili a indiqué que notre étude a montré que l’utilisation d’anticoagulants était liée à un risque plus faible d’AVC ischémique et de décès dans ce groupe à haut risque
, tout en précisant que des travaux supplémentaires s’avèrent nécessaires pour cibler précisément les bénéficiaires potentiels et ceux qui font face à un risque hémorragique élevé.
Comparaison avec la warfarine et les essais randomisés
Si la warfarine a permis de réduire de 51 % le risque d’accident ischémique et de 40 % le risque de décès par rapport à l’absence de traitement, elle s’est accompagnée d’une augmentation mesurable des complications hémorragiques. L’étude a établi que la warfarine augmentait de 85 % le risque d’un nouveau saignement cérébral, avec des taux de récidive de 3 % au cours de la première année.
L’essai ENRICH-AF a enrôlé 948 survivants d’hémorragie cérébrale présentant une fibrillation auriculaire répartis dans 174 sites de 20 pays. L’édoxaban n’y a pas démontré de réduction significative du taux combiné d’AVC ou de caillots par rapport à l’absence de traitement (11,8 % contre 12,8 %), tout en mettant en évidence un taux de saignements majeurs plus de deux fois supérieur (11,6 % contre 5,2 %). L’édoxaban a certes abaissé les AVC ischémiques et les infarctus du myocarde, mais une hausse de près de trois fois des AVC hémorragiques a annulé ce bénéfice. En 2023, cet essai avait d’ailleurs suspendu le recrutement de patients souffrant de certains types d’hémorragies cérébrales en raison de taux élevés de récidives hémorragiques. Un essai britannique antérieur, baptisé SoSTART et portant sur 203 patients, n’avait pas non plus réussi à prouver qu’initier un anticoagulant n’était pas pire que de l’éviter, qualifiant toutefois ses résultats d’encourageants mais non conclusifs.
Limites de l’étude finlandaise et approche clinique
Les auteurs de l’étude finlandaise rappellent que leur travail repose sur une observation de cohorte et non sur une randomisation, ce qui ne permet pas d’établir un lien de cause à effet direct, les médecins prescrivant parfois ces traitements à des patients jugés plus sains. D’autres facteurs potentiels, tels que la sévérité initiale du saignement, son volume, son étiologie ou sa localisation anatomique exacte, n’ont pas pu être exhaustivement intégrés dans l’analyse. De plus, les chercheurs n’ont inclus que des personnes n’ayant pas présenté d’AVC ou n’étant pas décédées au cours des trois premiers mois suivant le diagnostic de fibrillation auriculaire, ce qui restreint l’application de ces conclusions à cette période plus précoce.
Pour les cliniciens, les patients et leurs familles, la décision de prescrire un traitement anticoagulant après une hémorragie cérébrale demeure une évaluation au cas par cas. Les comités de soins doivent évaluer conjointement la fonction rénale, le risque de chute, la localisation du premier saignement et les traitements associés avant toute décision thérapeutique.
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