Soutenir les patients lors du sevrage des benzodiazépines : Une nouvelle directive clinique conjointe
Les benzodiazépines, souvent prescrites pour l’anxiété et les troubles du sommeil, sont destinées à un usage de courte durée. Pourtant, l’utilisation à long terme est fréquente, malgré les recommandations cliniques qui préconisent d’éviter leur utilisation pendant plus de quatre semaines.
Les défis de l’utilisation à long terme
L’efficacité des benzodiazépines peut diminuer avec le temps en raison du développement d’une tolérance. Cependant, les risques persistent et peuvent même augmenter, notamment en ce qui concerne la dépendance physique et le syndrome de sevrage. bien que certaines indications limitées justifient une utilisation prolongée,comme l’anxiété résistante au traitement ou certains troubles du sommeil associés à des mouvements anormaux,les risques peuvent rapidement dépasser les avantages pour de nombreux patients.
Le saviez-vous ? La dépendance physique aux benzodiazépines peut se développer même après un mois d’utilisation quotidienne ou quasi-quotidienne.
Le sevrage des benzodiazépines peut s’avérer très difficile. Les cliniciens de diverses spécialités ont souvent du mal à aider les patients à réduire la dose ou à cesser de prendre ces médicaments sans compromettre leur bien-être ou leur qualité de vie. Cela est particulièrement vrai en soins primaires, où les ressources pour le suivi et le soutien sont limitées. Le manque de directives claires sur le moment opportun pour envisager un sevrage et sur la manière de l’aborder aggrave ce problème,limitant la volonté de certains cliniciens de relever ce défi. Trop souvent, ces facteurs combinés conduisent à l’inertie, les patients continuant à prendre des benzodiazépines longtemps après qu’elles ont cessé de procurer un bénéfice clinique ou qu’elles commencent à causer des dommages.
Une nouvelle directive pour guider les cliniciens
la nouvelle Joint Clinical Practice Guideline on Benzodiazepine Tapering (Directive clinique conjointe sur le sevrage des benzodiazépines) vise à aider les cliniciens à surmonter les dilemmes et les incertitudes qui ont entravé le sevrage des benzodiazépines lorsqu’il est cliniquement approprié. Cette directive a été élaborée grâce à un partenariat d’experts de 10 sociétés professionnelles représentant un large éventail de spécialités impliquées dans la prescription ou le soutien au sevrage des benzodiazépines : médecine familiale, médecine interne, psychiatrie, neurologie, gériatrie, médecine de l’addiction, obstétrique et gynécologie, pharmacie psychiatrique et toxicologie médicale. La directive met l’accent sur l’importance d’un processus centré sur le patient, avec une prise de décision partagée, dans le but de maximiser les avantages tout en minimisant les risques pour la santé et le bien-être de chaque personne.
Conseil pratique : Impliquez activement le patient dans la prise de décision concernant le sevrage. Une approche collaborative améliore l’adhésion et le succès du processus.
La directive recommande une réévaluation régulière de chaque patient, en tenant compte des risques et des avantages de la poursuite du traitement par benzodiazépines, ainsi que de ceux associés au sevrage. Le sevrage est recommandé lorsque les risques globaux l’emportent sur les avantages de la poursuite du traitement pour l’individu. La directive note également que les cliniciens devraient généralement envisager le sevrage des benzodiazépines à long terme chez les personnes âgées,sauf s’il existe des raisons impérieuses de poursuivre le traitement. Lorsque le sevrage est indiqué, la directive souligne l’importance de commencer lentement et d’y aller progressivement (par exemple, en commençant par une réduction de 5 à 10 % de la dose quotidienne totale toutes les deux à quatre semaines), de surveiller les patients pour détecter les signes et symptômes de sevrage ou d’autres effets négatifs associés au sevrage après chaque réduction de dose, et d’ajuster le rythme du sevrage en fonction de la réponse de chaque patient (c’est-à-dire, en fonction de la tolérance individuelle).
La directive souligne également l’importance de gérer les attentes des cliniciens et des patients. Le processus de sevrage des benzodiazépines à long terme est souvent lent et non linéaire. Bien que certains patients puissent ne pas avoir de arduousés avec un sevrage relativement rapide (par exemple, une réduction de 25 % de la dose quotidienne toutes les deux à quatre semaines), d’autres peuvent rencontrer des difficultés importantes même avec un sevrage beaucoup plus lent (par exemple, une réduction de 5 % de la dose quotidienne toutes les quatre à six semaines). La tolérance du patient au rythme du sevrage peut également changer au cours du processus (par exemple, avec des symptômes minimes au début du sevrage (c’est-à-dire, à une dose plus élevée) et des difficultés importantes à la fin du processus, à la “queue” du sevrage). Pour certains patients, en particulier ceux qui prennent des benzodiazépines depuis longtemps, le processus de sevrage peut durer plus d’un an. Ils peuvent avoir besoin de faire une pause à certains moments pour s’adapter à la réduction de la dose. Parfois, lorsque les symptômes de sevrage ou autres sont intolérables, le patient peut avoir besoin d’être maintenu à une dose plus faible et plus sûre de benzodiazépines (ou, parfois, même à la dose initiale) pendant une période prolongée ou indéfiniment.
L’expérience des patients au cœur de la directive
Un groupe de patients ayant une expérience vécue du sevrage des benzodiazépines a été impliqué tout au long du processus d’élaboration de la directive, fournissant des informations sur les principales questions cliniques et les résultats d’intérêt pour l’examen systématique, ainsi que sur les recommandations et les discussions narratives de la directive. Ils ont souligné l’importance de la sensibilisation des cliniciens à l’hétérogénéité de la réponse des patients au sevrage des benzodiazépines, et de l’éducation sur la manière de gérer les difficultés qui peuvent survenir. En particulier, les patients-conseillers ont exprimé l’espoir que les cliniciens :
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Soient conscients du large éventail de symptômes potentiels du sevrage des benzodiazépines et du risque de symptômes de sevrage prolongés, qui peuvent durer des mois ou des années après l’arrêt du médicament.
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Sachent comment soutenir les patients qui ont besoin de sevrages très lents, par exemple, en utilisant des stratégies de “microdosage” (ou “micro-sevrage”) avec des formulations liquides de benzodiazépines si nécessaire.
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Comprennent, et aident les patients à comprendre, l’importance de laisser le temps aux récepteurs GABA du cerveau de retrouver leur homéostasie (par exemple, en évitant la consommation d’alcool et de sédatifs, y compris d’autres benzodiazépines et les médicaments Z (zolpidem, zopiclone et zaleplon)).
Dépendance physique vs. Trouble lié à l’utilisation de benzodiazépines
Il est important de souligner que la dépendance physique (ou physiologique) est distincte d’un trouble lié à l’utilisation de benzodiazépines (BUD). Presque tous les patients qui prennent des benzodiazépines quotidiennement ou presque quotidiennement pendant une période prolongée (c’est-à-dire, plus d’un mois) développeront une dépendance physique, qui se manifeste par une tolérance et un risque de sevrage lorsque le médicament est arrêté ou que la dose est réduite. Le sevrage des benzodiazépines peut se manifester par un large éventail de symptômes qui peuvent parfois être difficiles à distinguer de la récurrence de l’affection pour laquelle le médicament a été initialement prescrit. il est critically important que les cliniciens et les patients soient conscients des présentations hétérogènes des symptômes de sevrage des benzodiazépines, y compris le sevrage prolongé, et qu’ils ne minimisent pas ou ne rejettent pas les préoccupations des patients qui présentent des symptômes moins courants.
Le saviez-vous ? On estime que seulement 1,5 % des personnes traitées par benzodiazépines développent un BUD.
On estime que seulement 1,5 % des personnes traitées par benzodiazépines développent un BUD. Les patients atteints de BUD ont généralement besoin de services et de soutien supplémentaires pendant le sevrage des benzodiazépines. Les cliniciens devraient envisager d’orienter les patients atteints de BUD vers un prestataire de traitement des addictions qualifié afin que le sevrage des benzodiazépines puisse être géré par ou en coordination avec l’équipe spécialisée.
L’importance de la compassion et de la compréhension
Il est essentiel que les cliniciens fassent preuve et maintiennent de la compassion et de la compréhension tout au long du processus de sevrage,en commençant par les conversations initiales avec les patients au sujet du sevrage du médicament. Les patients ont souvent besoin d’être rassurés par leurs cliniciens et de savoir qu’ils seront soutenus et écoutés tout au long du processus.Les cliniciens et les patients doivent s’attendre à ce que les patients donnent leur avis sur la stratégie de sevrage et, le cas échéant, l’influencent.
Conseil pratique : Validez les expériences du patient et assurez-lui un soutien continu. la interaction ouverte et l’empathie sont essentielles pour un sevrage réussi.
Le sevrage des benzodiazépines est un défi pour les médecins et les prestataires de soins avancés de toutes les spécialités. Cependant, comme la plupart des benzodiazépines sont prescrites en soins primaires, cette directive est particulièrement importante pour les cliniciens en médecine familiale et en médecine interne. Un certain nombre de ressources ont été élaborées pour aider les cliniciens à mettre en œuvre les recommandations de la directive, notamment la formation médicale continue, des guides de poche et des documents d’information pour les cliniciens et les patients, et des outils cliniques téléchargeables tels que des tableaux d’équivalences de doses de benzodiazépines et des organigrammes de décision.
Comme nous l’avons constaté après la publication de la directive du CDC pour la prescription d’opioïdes contre la douleur chronique en 2016, les directives peuvent avoir des conséquences imprévues.Il peut y avoir une importante population de patients pour lesquels le sevrage des benzodiazépines est indiqué. Les cliniciens devraient donner la priorité à ceux qui sont le plus à risque de subir des dommages. Les benzodiazépines ne doivent pas être interrompues brutalement chez les patients qui sont physiquement dépendants. D’autres stratégies de gestion du risque de sevrage des benzodiazépines (par exemple, le sevrage avec des agents à très longue durée d’action) peuvent être utilisées lorsqu’il existe des raisons impérieuses de procéder à un sevrage ou à un arrêt plus rapide et sont également abordées dans la directive. Cette directive ne doit pas être utilisée comme une raison d’abandonner les patients qui ont besoin d’un sevrage des benzodiazépines ou d’un traitement prolongé par benzodiazépines.
Bien que les considérations relatives à l’initiation des benzodiazépines ne relevaient pas du champ d’application de cette directive, il est clair que nous devons réfléchir attentivement au moment de commencer à prendre ces médicaments et, en particulier, au moment de poursuivre les prescriptions ultérieures. Il est essentiel que nous informions les patients de ces risques dès le départ afin de soutenir un consentement véritablement éclairé.
