Une nouvelle approche de l’évaluation des traumatismes crâniens

Un nouveau cadre proposé élargit l’évaluation des traumatismes crâniens aigus (TCC) au-delà de l’échelle de coma de Glasgow (GCS).

Le cadre comporte quatre composantes connues sous le nom de piliers clinique, biomarqueur, imagerie et modificateur (CBI-M), ont rapporté Geoffrey Manley, MD, PhD, de l’université de Californie à San Francisco, et ses co-auteurs dans un article de politique de Lancet Neurology.

Le pilier clinique intègre les scores GCS et la réactivité pupillaire. le pilier biomarqueur comprend les mesures sanguines de la protéine gliale fibrillaire acide (GFAP), de l’ubiquitine C-terminal hydrolase L1 (UCH-L1) ou de la protéine S100 de liaison au calcium B (S100B). Le pilier imagerie utilise la tomodensitométrie et l’IRM pour évaluer les lésions intracrâniennes,et le pilier modificateur évalue les facteurs qui peuvent influencer la présentation clinique et les résultats,comme les comorbidités ou la façon dont le traumatisme s’est produit.

L’outil proposé peut conduire à de meilleurs diagnostics et traitements et, dans certains cas, empêcher des discussions prématurées sur l’arrêt du maintien des fonctions vitales, ont déclaré les chercheurs.

Depuis 1974, les centres de traumatologie se sont principalement appuyés sur les scores GCS pour évaluer les patients en fonction des symptômes cliniques, en classant la gravité des TCC comme légère (13-15 points), modérée (9-12 points) ou grave (3-8 points). Cela a aidé à déterminer les soins reçus par les patients,mais ne racontait souvent pas toute l’histoire,a noté le Dr. Manley.

Il y a des patients diagnostiqués avec une commotion cérébrale dont les symptômes sont rejetés et qui ne reçoivent aucun suivi parce que ce n’est « qu’une » commotion cérébrale, et ils continuent à vivre avec des symptômes débilitants qui détruisent leur qualité de vie, a-t-il déclaré dans un communiqué. D’un autre côté, il y a des patients qui ont été diagnostiqués avec un TCC grave — menant une vie pleine — dont les familles ont dû envisager de retirer le traitement de maintien des fonctions vitales.

Le pilier clinique du cadre conserve le score GCS comme élément central. Ce pilier doit être évalué en priorité chez tous les patients, a déclaré le co-auteur Andrew Maas, MD, PhD, de l’hôpital universitaire d’Anvers en Belgique. La recherche a montré que les éléments de ce pilier sont très prédictifs de la gravité des blessures et de l’évolution du patient.

Le nouveau cadre est destiné aux patients atteints de TCC de toutes gravités (score GCS 3-15). L’ordre dans lequel les piliers sont évalués dépendra de l’état clinique du patient et des ressources disponibles.

Bien qu’il s’agisse d’une avancée substantielle, le cadre CBI-M n’est pas encore idéal, ont observé Jiyao Jiang, MD, de l’Université Jiao tong de Shanghai en Chine, et ses collègues, dans un commentaire accompagnant l’article.

Le pilier biomarqueur pourrait être appliqué principalement à l’évaluation des patients atteints de TCC légers et des séquelles de TCC aigus,ce qui est moins pertinent pour guider la prise en charge aiguë des patients atteints de TCC graves,chez qui les conditions peuvent changer rapidement,ont écrit Jiang et ses co-auteurs.

Semblable au pilier biomarqueur, le pilier modificateur — les caractéristiques biopsychosociales d’un individu — peut être précieux pour prédire les résultats chez les patients atteints de TCC, mais a un effet minime sur la prise de décision, en particulier pendant la phase aiguë du TCC, ont-ils poursuivi.

Le cadre CBI-M n’inclut pas la pression intracrânienne, l’indice physiologique le plus crucial dans les TCC modérés à graves, ont ajouté les éditorialistes.

Les outils de classification clinique doivent être utilisables et suivre les principes de simplicité et de praticité, ont souligné Jiang et ses co-auteurs. Pour gagner la reconnaissance et l’submission dans les pays du monde entier, le cadre CBI-M nécessite une amélioration et des tests pratiques par le biais d’études de cohortes prospectives multicentriques à grande échelle.

En 2022, les Académies nationales des sciences, de l’ingénierie et de la médecine ont appelé à un système de classification des TCC mis à jour. Le cadre CBI-M a été développé en réponse à cette recommandation et aux changements dans le domaine, ont déclaré Manley et ses collègues.

Nous ne présentons pas ce cadre comme un produit fini, ont-ils souligné. Le cadre nécessitera un raffinement et une validation dans de grandes études contemporaines avant d’être envisagé pour une mise en œuvre dans la pratique clinique générale.

La validation est en cours, et les résultats préliminaires montrent de fortes corrélations des composantes liées aux blessures avec les piliers CBI-M, ont-ils noté.