Contestations MCO : Accès à la revue médicale externe

Paris – 26 Juillet 2024 –

Une nouvelle analyze révèle des disparités significatives dans l’accès à la revue médicale externe (RME) pour les bénéficiaires des MCOs Medicaid à travers les États-Unis. Alors que Medicare Advantage offre une voie d’appel plus systématique, seulement un tiers des États proposant des MCOs Medicaid permettent aux inscrits de contester les décisions de refus via une RME. Cette situation soulève des questions d’équité et d’accès aux soins, car les taux de succès des appels varient considérablement. Comprendre ces différences est crucial pour améliorer l’accès aux soins pour les populations vulnérables et garantir une couverture adéquate.

Voici un résumé des points clés du texte :

Appels des décisions des MCO : Les inscrits ont le droit de faire appel des décisions d’autorisation initiale des Managed care Organizations (MCO).
Revue médicale externe (RME) :
Les États peuvent offrir une RME si le MCO confirme le refus initial, mais ne sont pas obligés de le faire.
La RME est une évaluation par un tiers indépendant de la décision du MCO.
Elle doit être gratuite pour l’inscrit et ne doit pas perturber la continuité des avantages ou dissuader d’une audience de la foire de l’État.
Medicare advantage vs. Medicaid MCOs : Medicare Advantage envoie automatiquement les refus confirmés à une entité de révision indépendante, ce qui pourrait expliquer son taux de renversement d’appel élevé (82%) par rapport aux MCOs Medicaid (36%).
* Situation actuelle (juillet 2024) : Au moins un tiers des États (15 sur 39) offrant des MCOs donnent accès à une RME pour contester les décisions de refus des MCOs. C’est une légère augmentation par rapport aux données de 2019.le texte traite de la possibilité pour les inscrits de contester les décisions des MCOs, en particulier via une revue médicale externe, et présente les données actuelles sur l’accès à cette option dans les différents États.