Une étude internationale menée auprès de 1 006 patients montre que la coronarographie immédiate ne réduit pas la mortalité à 30 jours par rapport à une stratégie différée chez les adultes réanimés après un arrêt cardiaque extrahospitalier sans sus-décalage de ST. Les résultats ont été présentés au congrès de la Société européenne de cardiologie à Munich.
L’arrêt cardiaque extrahospitalier reste l’un des défis majeurs de la médecine d’urgence, et le syndrome coronarien aigu en est l’une des causes les plus fréquentes. Pour les patients qui présentent un sus-décalage du segment ST sur l’électrocardiogramme, la pratique médicale est solidement établie : une coronarographie en urgence s’impose pour localiser l’obstruction artérielle, suivie si nécessaire d’une intervention coronarienne percutanée afin de rétablir le flux sanguin. Toutefois, pour les patients réanimés sans ce signe électrique caractéristique sur l’ECG, l’utilité d’une imagerie immédiate faisait l’objet d’incertitudes cliniques prolongées, comblées en partie par de nouvelles données présentées à Munich.
Les enseignements de l’essai clinique DISCO
Coordonné dans 23 centres répartis en Suède, au Danemark et aux Pays-Bas, l’essai clinique DISCO a évalué le devenir d’adultes inconscients, victimes d’un arrêt cardiaque extrahospitalier assisté avec retour d’une circulation spontanée, mais sans élévation du segment ST. Au total, 1 006 patients ont été répartis de manière aléatoire pour subir soit une coronarographie immédiate dans les 120 minutes suivant la randomisation, soit une stratégie différée visant à reporter l’examen d’au moins 72 heures, sauf en cas d’instabilité hémodynamique ou électrique.
Dans le groupe traité en urgence, l’angioplastie était strictement limitée à la lésion suspectée d’être responsable de l’épisode, les autres lésions n’étant pas traitées lors de la procédure aiguë. Les taux de survie à 180 jours, de même que les indicateurs de récupération neurologique mesurés par l’échelle de Rankin modifiée et la catégorie de performance cérébrale, ne montrent pas non plus d’écart notable entre les deux approches.
Une méta-analyse confirme l’absence de bénéfice à court terme
Pour consolider ces observations, des chercheurs du Radboud University Medical Centre, aux Pays-Bas, ont conduit sous la direction du professeur Niels van Royen une méta-analyse portant sur les données individuelles de cinq essais cliniques randomisés. Ce travail de synthèse, présenté par Lente Pol et regroupant 2 173 patients, corrobore les conclusions de l’étude principale en ne mettant en évidence aucun avantage de la coronarographie précoce sur la survie globale à 30 jours.
Cette convergence de données apporte un niveau de preuve inédit sur cette question de réanimation. Les recommandations des sociétés savantes favorisaient déjà une attitude prudente et différée, mais la variabilité des pratiques sur le terrain demeurait importante en raison du manque d’essais de grande envergure. L’étude apporte désormais une assise scientifique solide pour unifier la prise en charge clinique de ces patients.
Perspectives pour la prise en charge préhospitalière
Les spécialistes estiment toutefois que les efforts futurs en matière de recherche devraient désormais se tourner en amont de l’hôpital.
Le professeur Sten Rubertsson a ainsi souligné lors du congrès de la Société européenne de cardiologie que la recherche d’une solution miracle dans la phase post-réanimation s’avère complexe, et que l’amélioration de la survie passera vraisemblablement par le renforcement des interventions au stade préhospitalier, là où le pronostic vital peut réellement être influencé avant même l’admission dans les structures de soins intensifs.
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