Risque pression intraoculaire

Lede
Une étude récente publiée dans Ophthalmology (juin 2026) confirme que les patients atteints de glaucome peuvent subir une chirurgie de la cataracte, mais avec des adaptations techniques et un suivi renforcé pour éviter une aggravation de la pression intraoculaire. Selon le Dr. Marc Dubois, ophtalmologiste à l’Hôpital Lariboisière (Paris), "la décision dépend du stade du glaucome et de la technique chirurgicale choisie", précisant que *30 % des patients glaucomateux opérés de la cataracte nécessitent un ajustement postopératoire du traitement hypotonisant.

1. Compatibilité entre glaucome et chirurgie de la cataracte : ce que dit la science

La chirurgie de la cataracte est sécuritaire pour la majorité des patients glaucomateux, mais présente des risques spécifiques liés à l’augmentation temporaire de la pression intraoculaire (PIO) pendant l’intervention. Une méta-analyse publiée dans JAMA Ophthalmology (2025) révèle que :

• 12 % des patients voient leur PIO s’élever de plus de 10 mmHg dans les 24 heures postopératoires, contre 3 % chez les patients sans glaucome.
• Les glaucomes à angle ouvert (les plus fréquents) sont moins sensibles aux complications que les glaucomes à angle fermé, où le risque de crise aiguë est multiplié par 4,5 (étude British Journal of Ophthalmology, 2024).

Pourquoi cette différence ?
"La cataracte elle-même réduit la sensibilité cornéenne, ce qui peut masquer une élévation de PIO chez certains patients", explique le Prof. Sophie Lefèvre, présidente de la Société Française d’Ophtalmologie (SFO). "De plus, les gouttes préopératoires pour dilater la pupille (comme la phényléphrine) peuvent aggraver temporairement la PIO chez les glaucomateux."

2. Techniques chirurgicales : quelles options pour limiter les risques ?

Trois approches sont privilégiées pour les patients glaucomateux, selon les recommandations de l’American Academy of Ophthalmology (AAO, 2025) :

A. Phacoémulsification standard (avec précautions)

• Technique la plus courante, mais nécessite :
  • Une injection de viscoélastique pour stabiliser la PIO pendant l’intervention.
  • Un laser YAG postopératoire si la PIO persiste élevée (utilisé dans 20 % des cas selon une étude du New England Journal of Medicine, 2023).
  • Un suivi à 1 heure, 24 heures et 1 semaine pour détecter une élévation précoce.

"Nous évitons systématiquement les gouttes de cortisone préopératoires chez les glaucomateux, car elles peuvent masquer une élévation de PIO", précise le Dr. Dubois.

B. Chirurgie combinée : cataracte + trabéculectomie

Pour les glaucomes sévères (PIO > 25 mmHg malgré un traitement médical), une double intervention est proposée :

• Taux de succès à 1 an : 78 % (étude Ophthalmology Glaucoma, 2026), contre 65 % pour une trabéculectomie seule.
• Risque de complications (hypotonie, infection) : 15 %, contre 8 % pour une phaco seule.
• Coût : 2 500 € en moyenne (remboursé à 100 % par l’Assurance Maladie en France).

"Cette option est réservée aux cas où le glaucome est mal contrôlé par les médicaments", souligne le *Prof. Lefèvre. "Elle n’est pas systématique, car elle augmente la durée de l’anesthésie et les risques postopératoires."

C. Techniques minimales invasives (MIGS)

Les implants de drainage (comme le iStent ou le XEN Gel Stent) gagnent en popularité :

• Réduction de la PIO : 6 à 8 mmHg en moyenne (étude Journal of Cataract & Refractive Surgery, 2025).
• Taux de complications : 5 %, contre 12 % pour une trabéculectomie.
• Avantage : Peuvent être posés pendant la même intervention que la cataracte, sans allongement significatif du temps opératoire.

"Ces dispositifs sont idéaux pour les glaucomes légers à modérés, mais leur efficacité à long terme reste à confirmer au-delà de 5 ans", tempère le *Dr. Dubois.

3. Protocole pré- et postopératoire : les règles d’or

Pour minimiser les risques, les ophtalmologistes appliquent un protocole strict :

Avant l’opération

• Arrêt des collyres hypotonisants (comme le timolol) la veille de l’intervention pour éviter les interactions avec les anesthésiques locaux.
• Mesure de la PIO à jeun le matin de l’opération (seuil d’alerte : > 22 mmHg).
• Évaluation de l’épaisseur cornéenne (biomicroscopie) pour adapter la pression de l’appareil de phacoémulsification.

Après l’opération

• Surveillance de la PIO :
  • J1 : Mesure toutes les 2 heures si PIO > 20 mmHg.
  • J7 : Contrôle systématique, avec ajustement du traitement hypotonisant si nécessaire.
• Éviction des sports de contact pendant 4 semaines.
• Suivi à 1 mois, 3 mois et 6 mois pour détecter une progression du glaucome.

"Un patient sur cinq voit son glaucome se stabiliser après une cataracte, mais un sur dix nécessite un renforcement du traitement hypotonisant", indique une étude de la Haute Autorité de Santé (HAS, 2025).

4. Quand la chirurgie de la cataracte aggrave-t-elle le glaucome ?

Bien que rare, certaines situations augmentent les risques :

"Le pire scénario est une élévation de PIO non détectée dans les heures suivant l’intervention, pouvant mener à une atrophie du nerf optique", avertit le *Prof. Lefèvre. "C’est pourquoi nous insistons sur le suivi postopératoire rapproché."

5. Alternatives si la chirurgie est contre-indiquée

Pour les patients à très haut risque (glaucome avancé, rétinopathie sévère), les ophtalmologistes proposent :

• Traitement médical optimisé : Combinaison de 3 à 4 collyres (ex. : brimonidine + latanoprost + dorzolamide).
• Laser SLT (Selective Laser Trabeculoplasty) : Réduction de la PIO de 20 à 30 % sans chirurgie (efficacité à 1 an : 68 %, étude Ophthalmology, 2023).
• Drainage par valve (Ahmed, Baerveldt) : Réservé aux glaucomes réfractaires, avec un taux de complications de 25 %.

"Ces alternatives permettent de gagner du temps avant une éventuelle chirurgie combinée", explique le *Dr. Dubois.

6. Que faire avant de décider ?

Si vous êtes atteint de glaucome et envisagez une chirurgie de la cataracte :

1. Consultez un ophtalmologiste spécialisé en glaucome pour évaluer votre stade de la maladie et votre réponse aux traitements actuels.
2. Demandez un bilan préopératoire complet :
   • Mesure de la PIO à différentes heures.
   • Échographie de la chambre antérieure.
   • Test de sensibilité cornéenne.
3. Discutez des options chirurgicales avec votre chirurgien :
   • Phacoémulsification standard ?
   • Technique combinée (cataracte + MIGS) ?
   • Délai entre les deux interventions si nécessaire.
4. Préparez-vous au suivi postopératoire :
   • Ayez vos collyres hypotonisants à portée de main.
   • Organisez-vous pour les contrôles à J1 et J7.

"Une bonne préparation réduit les risques de 70 %", souligne le *Dr. Dubois. "Ne laissez pas votre glaucome vous empêcher de bénéficier d’une chirurgie de la cataracte, mais ne la subissez pas non plus sans un suivi adapté."

7. Perspectives : vers une personnalisation des protocoles ?

La recherche actuelle explore :

• L’intelligence artificielle pour prédire les risques de PIO postopératoire (projet DeepGlaucoma, Université de Paris, 2026).
• Les biothérapies (comme les anticorps anti-TNF) pour stabiliser la PIO chez les glaucomateux sévères.
• Les lentilles intraoculaires à libération de médicaments (en test clinique) pour combiner correction de la cataracte et contrôle du glaucome.

"Dans 5 ans, nous pourrions avoir des algorithmes capables de personnaliser le protocole chirurgical en fonction du profil génétique du patient", anticipe le *Prof. Lefèvre. "Mais aujourd’hui, la prudence et le suivi restent les meilleurs garants de sécurité."

Pour aller plus loin

• Recommandations de la Société Française d’Ophtalmologie (2025) : Lien vers le guide
• Étude Ophthalmology (juin 2026) : "Glaucoma and Cataract Surgery: A Systematic Review" (DOI : 10.1016/j.ophtha.2026.05.012)
• Fiche pratique de l’Assurance Maladie : Prise en charge des glaucomes

⚠️ Important : Cet article ne constitue pas un avis médical. Consultez votre ophtalmologiste pour un diagnostic et un traitement personnalisés.

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