Rejet de réclamation d’assurance après 15 ans : l’IRDAI interpelle les assureurs
Nouvelles-du-monde.com – Un cas récent soulève des questions cruciales sur l’interprétation des clauses relatives aux maladies préexistantes dans les contrats d’assurance maladie en Inde. Un assuré s’est vu refuser une réclamation en raison d’une intervention chirurgicale datant de 15 ans, sans lien médical apparent avec sa condition actuelle.
Selon la définition de l’Autorité indienne de réglementation et de développement des assurances (IRDAI), une maladie préexistante est diagnostiquée ou traitée dans les 48 mois précédant la mise en place du contrat. L’IRDAI souligne que,dans le cas présent,une opération chirurgicale ancienne,sans symptômes ou traitement continu,ne devrait pas automatiquement être considérée comme une affection préexistante,surtout en l’absence de corrélation médicale avec la maladie actuelle.
L’assureur a refusé la réclamation sans fournir de justification médicale claire, ce qui a conduit l’assuré à demander une explication détaillée, incluant la clause de police invoquée et les preuves médicales justifiant le lien entre l’opération passée et la maladie actuelle.
Que faire en cas de rejet injustifié ?
Face à un tel refus,les experts recommandent une démarche en plusieurs étapes :
* Déposer un grief écrit auprès du service de règlement des griefs de l’assureur (délai de réponse : 15 jours).
* Saisir la plateforme Bima Bharosa de l’IRDAI pour un examen réglementaire formel si le grief n’est pas satisfait.
* Recourir au médiateur des assurances si le problème persiste.
* En dernier recours, saisir le tribunal de la consommation pour défaut de service ou rejet abusif de réclamation.
L’importance d’une interprétation équitable des clauses d’assurance
Ce cas met en lumière la nécessité pour les assureurs d’adopter une approche plus équitable et basée sur des preuves médicales solides lors de l’interprétation des clauses relatives aux maladies préexistantes. L’assurance maladie est conçue pour protéger les familles en cas de besoin, et non pour les pénaliser pour des antécédents médicaux anciens et sans rapport avec leur état de santé actuel.
Conseils pour les assurés :
* Lisez attentivement les clauses de votre contrat d’assurance, notamment celles relatives aux maladies préexistantes.
* Conservez précieusement tous vos documents médicaux, y compris les rapports d’opération et les certificats médicaux.
* N’hésitez pas à demander des éclaircissements à votre assureur si vous avez des doutes sur l’interprétation d’une clause.
* En cas de litige, suivez les étapes de recours décrites ci-dessus pour faire valoir vos droits.
Cet incident rappelle l’importance d’une transparence accrue et d’une interprétation juste des contrats d’assurance pour garantir la protection des consommateurs.