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Une nouvelle technique recrute le système veineux pour sauver des membres dans l’AOMI

Une nouvelle technique recrute le système veineux pour sauver des membres dans l’AOMI

Plus des trois quarts des patients atteints d’ischémie chronique menaçant les membres (CLTI) et sans options de revascularisation ont pu éviter l’amputation au-dessus de la cheville grâce à une nouvelle technique appelée artérialisation transcathéter des veines profondes (TADV), selon une étude multicentrique.


Le TADV est une approche percutanée qui crée une connexion artère-veine pour délivrer du sang oxygéné via le système veineux à un pied ischémique. Il peut être utilisé pour traiter environ 20 % des patients atteints de CLTI, la forme la plus grave de maladie artérielle périphérique (MAP), qui n’ont pas d’options de revascularisation.

Pour cette étude, les chercheurs ont utilisé le système LimFlow, qui n’a pas encore été autorisé par la Food and Drug Administration des États-Unis. A 6 mois, 66% des patients ont eu une survie sans amputation et le sauvetage de membre a été réalisé dans 76%.

“Je suis tellement enthousiasmée par cette technologie pour nos patients”, a déclaré Anahita Dua, MD, du Massachusetts General Hospital et de la Harvard Medical School à Boston. lecoeur.org | Medscape Cardiologie. “Nous avons enfin quelque chose à leur offrir.”

Pour que le TADV réussisse, a-t-elle déclaré, “il doit être accompagné de trois éléments optimisés supplémentaires : (1) prise en charge médicale vasculaire – par exemple, contrôle du diabète, traitement antiplaquettaire, statines ; (2) soins appropriés des plaies, y compris le déchargement et un laboratoire vasculaire pour surveiller le flux vers le pied au fil du temps ; et (3) un médecin attentionné qui gère de manière appropriée les attentes du patient et fournit une présentation claire” de ce qui se passera après la chirurgie.

“Cela nécessitera un état d’esprit selon lequel le TADV n’est pas une” procédure “, mais plutôt un” programme “multidisciplinaire qui compte plusieurs praticiens du sauvetage de membre” dans diverses disciplines, a-t-elle déclaré. “Les centres qui souhaitent proposer TADV devront investir et soutenir le programme et ses acteurs dans leur ensemble.”

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L’étude a été publié en ligne le 30 mars dans le Journal de médecine de la Nouvelle-Angleterre. Les résultats ont également été présentés lors de la récente VIVE (Vascular InterVentional Advances) à Las Vegas.

Perfusion dans les veines

Pour cette étude, Dua et ses collègues ont recruté 105 patients CLTI dans 20 sites à travers les États-Unis. L’âge médian était de 70 ans; 31 % étaient des femmes et 43 % étaient noirs, hispaniques ou latinos. Dix-neuf patients (18 %) atteints d’insuffisance rénale chronique sous dialyse qui avaient soit une fistule artério-veineuse stable, soit qui recevaient une dialyse péritonéale ont été inclus.

Le critère d’évaluation principal composite était la survie sans amputation – absence d’amputation au-dessus de la cheville ou de décès quelle qu’en soit la cause – à 6 mois, par rapport à un objectif de performance de 54 %. Les critères d’évaluation secondaires étaient le sauvetage de membre, la cicatrisation et la réussite technique.

À l’aide du système LimFlow, les chercheurs ont relié le flux artériel de la jambe aux segments veineux profonds en aval plutôt qu’à une cible artérielle. Cela inverse le flux sanguin dans les veines et perfuse le membre distal à travers le système veineux plutôt que le système artériel.

Pour ce faire, le praticien avance un cathéter dans l’artère de l’aine au genou, et un autre dans la veine du pied au genou. L’artère et la veine sont ensuite reliées mécaniquement derrière le genou.



L’artère tibiale postérieure était le site le plus fréquent de croisement artério-veineux (75,2 %), suivie de l’artère péronière (19 %) et du tronc tibiopéronier (5,7 %).

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Le TADV a été techniquement efficace chez 104 patients (99 %), sans événement indésirable imprévu lié au dispositif.

A 6 mois, 66% des patients avaient une survie sans amputation. Le sauvetage de membre a été réalisé dans 76 % des cas. Les plaies étaient complètement cicatrisées dans 25 % des cas et en cours de cicatrisation dans 51 % des cas.

Vingt-trois patients ont subi une amputation majeure et 12 sont décédés. Aucun événement indésirable imprévu lié au dispositif n’a été signalé.

Les résultats étaient cohérents entre les sous-groupes, sauf que la survie sans amputation s’est produite dans une proportion plus faible, et la mort dans une proportion plus élevée, chez les personnes atteintes d’insuffisance rénale chronique dépendante de la dialyse.

L’étude avait plusieurs limites, notamment l’absence d’un groupe témoin; suivi limité; La TADV a été réalisée par des cardiologues interventionnels et des chirurgiens vasculaires formés et expérimentés ; et la procédure peut être disponible uniquement dans un centre spécialisé.

“Rien de tel qu’un patient” sans option “”

“Nous avons enfin une étude qui a objectivement montré des résultats qui dépassent tous les résultats attendus chez ces patients très, très, très difficiles à traiter, qui se seraient à peu près résignés au traitement des plaies avec des narcotiques et à une amputation éventuelle, ce qui augmente également leurs problèmes cardiovasculaires. mortalité,Prakash Krishnan, MD, directeur des interventions endovasculaires au laboratoire de cathétérisme cardiaque du Mount Sinai Hospital à New York, a déclaré lecoeur.org | Medscape Cardiologie.

“Cela montre vraiment qu’il n’existe pas de patient” sans option “”, a-t-il déclaré. “Si vous avez une équipe dans votre région qui peut effectuer ces procédures complexes et qui a une bonne approche multidisciplinaire du soin des plaies chez ces patients complexes, vous pouvez obtenir des résultats assez étonnants.”

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Cela dit, un certain nombre de questions restent sans réponse, a-t-il noté. « Comment suivons-nous ces patients ? et la veine?

“Les enquêteurs ont surtout choisi l’artère tibiale postérieure, mais ils l’ont choisie haut dans la jambe”, a-t-il noté. “Est-ce que cela augmente les débits et les problèmes ? Peut-être existe-t-il une option pour une fistule inférieure. Les protocoles devront être affinés à mesure que nous avançons.”

Cependant, a-t-il ajouté, “ces questions ne freinent pas mon enthousiasme pour le document et l’approche. En fait, Mount Sinai aura le système LimFlow en place dans les deux prochaines semaines.”

Dans un éditorial connexeDouglas E. Drachman, MD, du Massachusetts General Hospital de Boston, comme Krishnan, a soulevé un certain nombre de questions encore sans réponse concernant le TADV, et s’est demandé si les résultats seraient généralisables “dans des conditions plus proches du monde réel avec en ce qui concerne les opérateurs, les patients et le système de santé. »

Néanmoins, a-t-il conclu, “l’apport de sang artériel dans les vaisseaux veineux peut être considéré comme une version unique du gerrymandering au moyen de la reclassification de la composition de la circulation vers le pied. Nous espérons que cette procédure… réduira le besoin d’amputation chez de nombreux patients qui, historiquement, n’ont pas eu d’autre choix.”

L’étude a été financée par LimFlow. Dua, Krishnan et Drachman n’ont révélé aucune relation financière pertinente.

N Engl J Méd. 2023;388:1171-1180, 1223-1224. Abstrait, Éditorial

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