LOUISVILLE, Ky. (WAVE) – “C’est comme si quelqu’un m’avait mis un sac en papier sur le visage et je ne pouvais plus respirer du tout”, a déclaré Kim Watts de Radcliff. “Cela m’étouffe littéralement au point que je perds connaissance.”
Watts vit seule et porte un défibrillateur dans une pièce remplie de documents médicaux documentant son insuffisance respiratoire aiguë, sa maladie pulmonaire obstructive chronique, son insuffisance cardiaque congestive chronique et de nombreux autres problèmes de santé.
S’attendant à des semaines de réadaptation après son dernier séjour en soins intensifs, elle a reçu une lettre disant : « Votre plan de santé a déterminé que Medicare ne paiera probablement pas les services de votre établissement de soins infirmiers qualifiés après la date ci-dessus.
“J’ai dit que ce n’était pas juste parce que je ne connais même pas ces gens, et ils ne me connaissent pas”, a déclaré Watts. “Ils ne connaissent pas mon état.”
“Avez-vous essayé de faire appel ou quoi que ce soit?” J’ai demandé.
«Oui, je l’ai fait», dit-elle. « J’ai essayé de faire appel et l’appel a été perdu le lendemain, et ils ont dit que si vous deviez faire appel à nouveau, vous deviez attendre 14 jours pour que la décision revienne sur ce point. J’ai dit que cela n’avait aucun sens.
Beaucoup d’entre nous reconnaissent la lettre qu’elle a reçue parce que des tests, des procédures ou une réadaptation importants dont nous avions besoin, ordonnés par notre médecin, ont été refusés par l’assurance.
“Si vous n’avez personne pour prendre position pour vous, vous êtes tout simplement perdu”, a déclaré Watts.
C’est le sujet d’un article que Frank Beifuss, étudiant en droit à l’UofL, a étudié et écrit et qui a été publié récemment dans la UofL Law Review. Il a examiné les régimes de soins de santé parrainés par les employeurs qui couvrent plus de la moitié de la population américaine. Il a constaté qu’« Aucune entité ne suit la prévalence des refus de réclamations dans le cadre des régimes de santé », il est donc impossible de savoir à quelle fréquence cela se produit.
“Cela ne fait que créer des obstacles”, a déclaré Beifuss. « Ils savent qu’ils bénéficient de nombreux barrages routiers gratuits. Il n’y a aucune raison de ne pas ériger des obstacles. Ils peuvent refuser aux gens l’accès aux soins et beaucoup de gens diront : « Eh bien, je suppose que je n’ai pas obtenu cela, ces soins ne sont pas pour moi. »
Il a découvert que les assureurs des médecins engagés pour examiner les réclamations bénéficiaient de l’immunité contre la faute professionnelle. Il a également constaté que les assureurs sont à l’abri de dommages ou de sanctions.
“La seule punition en cas de vol dans ces cas est de devoir rendre ce que vous avez volé, parfois”, a-t-il déclaré.
Beifuss n’était pas le seul à remarquer un problème pour les patients. Certains médecins locaux et administrateurs d’hôpitaux l’ont également constaté depuis les premières lignes. Ils ont donc créé leur propre entreprise à Jeffersontown, dans le but de combler le fossé.
« Après avoir travaillé pendant 35 à 40 ans dans les opérations hospitalières, nous avons constaté un changement dans la situation des compagnies d’assurance du point de vue des refus des patients hospitalisés », a déclaré Gayle Dickerson.
Il s’appelle PC3 – Consultants en coordination des soins médicaux.
« Nous défendons véritablement les intérêts des patients », a déclaré le fondateur du PC3, le Dr Karan Shah. « Nous servons d’intermédiaire entre les assurances et les hôpitaux. Nous communiquons parce que nous comprenons les deux côtés. Beaucoup d’entre nous ont une expérience des opérations à l’hôpital et nous avons vu cela se produire. C’est là que nous intervenons. Nous veillons à ce que les réclamations soient traitées correctement. Nous présentons les réclamations appropriées afin qu’elles ne soient pas refusées.
Depuis leur ouverture l’année dernière, leur effectif est passé de trois à 21. Les hôpitaux qu’ils aident sont passés de deux à près de 30. Leur nombre augmente à mesure que les refus de demandes de soins de santé augmentent.
“Au fil du temps, le nombre s’est accru”, a déclaré Dickerson. « Tout a commencé lorsque le gouvernement fédéral s’est penché sur les dépenses destinées aux patients de Medicare. Ensuite, l’État envisage de dépenser pour Medicaid. Ensuite, cela s’est développé davantage auprès des payeurs commerciaux, simplement en raison de l’utilisation des services et du coût des services.
Ils ont déclaré que les réclamations sont souvent refusées parce que les assureurs ne disposent pas des documents appropriés.
« L’une des erreurs les plus courantes est qu’ils ne disposent pas de toutes les informations », a déclaré le Dr Shah. « Parfois, vous avez besoin de quelque chose et aucun document n’est envoyé. Nous recevons donc ces appels, et nous discutons avec l’autre médecin de l’autre côté, et ils n’ont rien à dire. Et c’est là que nous intervenons et leur fournissons les bonnes informations pour que les dossiers soient approuvés.
Au lieu que vos médecins passent un temps précieux à plaider votre dossier par téléphone, alors qu’ils pourraient traiter des patients, PC3 fait ce travail. Ils prétendent qu’ils réussissent mieux à faire approuver les refus et qu’il n’y a pas de «méchants» là-dedans.
« Honnêtement, je ne pense pas que ce soit la faute de l’hôpital », a déclaré le Dr Shah. « Ce n’est pas la faute des médecins. Ce n’est pas la faute des payeurs. C’est le système dans lequel nous sommes enfermés aujourd’hui. Et c’est malheureusement le sous-produit du système.
À l’heure actuelle, PC3 travaille avec des hôpitaux et non avec des particuliers. Cependant, ils envisagent une gestion des dossiers des concierges des patients à l’avenir.
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