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Tenir compte de l’espérance de vie lors de la demande de fermeture d’AAL ?

Près de 1 patient sur 6 subissant une fermeture percutanée de l’auricule gauche (LAA) décède dans l’année, selon de nouvelles données de registre, ce qui suggère qu’une évaluation de l’espérance de vie peut être nécessaire avant d’effectuer cette procédure.

L’étude a également identifié cinq facteurs de risque indépendamment associés au décès dans l’année suivant la fermeture de la ZAL. Il s’agissait de l’âge avancé (plus de 78 ans), d’un faible indice de masse corporelle (inférieur à 23), d’un dysfonctionnement rénal, d’un diabète antérieur et d’un insuffisance cardiaque. Les patients présentant au moins quatre de ces facteurs de risque avaient un risque de décès au cours de la première année de près de 50 %.

“La fermeture de LAA est effectuée pour empêcher accident vasculaire cérébral chez les patients non valvulaires fibrillation auriculairemais les patients doivent vivre assez longtemps pour voir un bénéfice dans prévention des accidents vasculaires cérébraux“, a commenté l’auteur principal, Josep Rodés-Cabau, MD, Institut cardiaque et pulmonaire du Québec, Québec, Canada. lecoeur.org | Medscape Cardiologie.

“Si un patient décède dans les quelques mois suivant la procédure, le bénéfice est discutable. Notre étude suggère que si les patients ont un nombre élevé de comorbidités associées et donc une espérance de vie limitée, cela devrait amener l’interventionniste à reconsidérer la procédure en fonction des attentes. avantage », a-t-il déclaré.

L’étude a été publié dans le numéro de septembre de JACC : Électrophysiologie clinique.

Rodés-Cabau a expliqué que la fermeture transcathéter LAA est une procédure préventive – pour prévenir les accidents vasculaires cérébraux chez les patients atteints de fibrillation auriculaire. A l’heure actuelle, la procédure est généralement réalisée chez des patients qui ne peuvent pas prendre d’anticoagulation orale en raison d’un risque hémorragique élevé, et ces patients ont souvent de nombreuses autres comorbidités.

“Bien que la procédure de fermeture LAA elle-même soit très sûre, nous avons remarqué que de nombreux patients mouraient au cours de la première année de la procédure. Nous voulions examiner les facteurs associés à ces décès.”

Les chercheurs ont analysé les données d’un registre multinational comprenant 807 patients consécutifs ayant subi une fermeture d’AAG dans huit centres d’Europe et du Canada sur une période de 10 ans de 2009 à 2019. Les patients avaient un âge moyen de 76 ans et un CHA moyen.2DS2-Score VASc de 4,5.

Les résultats ont montré qu’un décès précoce (dans l’année suivant l’intervention) est survenu chez 125 patients (15,5 %).

Dans l’analyse multivariable, les facteurs associés au décès précoce après la fermeture de la ZAG étaient l’âge avancé (78 ans ou plus ; HR, 1,03 par an), un indice de masse corporelle inférieur (moins de 23 kg/m2 ; HR, 0,92 par augmentation de 1 kg/m2) , diabète (HR, 1,71), insuffisance cardiaque antérieure (HR, 1,74) et débit de filtration glomérulaire estimé inférieur (HR, 1,09 ; par 5 mL/min/1,73 m2 de diminution).

Il y avait une augmentation progressive du risque de décès précoce au cours de la première année de fermeture de l’AAG avec la combinaison de différents facteurs de risque, et les patients qui présentaient au moins quatre de ces facteurs de risque avaient un risque de décès de 48,9 % au cours de la première année.

“Je pense qu’il est raisonnable de penser que si un patient doit vivre moins d’un an, la probabilité de prévenir de nombreux événements d’AVC avec la fermeture de l’AAG est très faible. Et nous devons tenir compte du rapport coût-efficacité de cette procédure, », a déclaré Rodés-Cabau.

Il a souligné que le même principe a été discuté avec transcathéter auriculaire remplacement de soupape (TAVR). “La futilité du TAVR est désormais un phénomène accepté chez les patients à haut risque. Nous suggérons que le même concept soit appliqué dans la fermeture de l’AAL.”

Rodés-Cabau a noté qu’à l’heure actuelle, la fermeture de l’AAG est généralement pratiquée chez les patients à haut risque – ceux qui ne peuvent pas prendre d’anticoagulation à long terme. Mais cela pourrait changer à l’avenir.

“Des études sont en cours comparant la fermeture de LAA à la NOAC à long terme [novel oral anticoagulant] thérapie et si ces études favorisent la fermeture de l’AAG, cette procédure peut devenir beaucoup plus courante chez les patients à faible risque chez qui l’espérance de vie ne sera pas un problème. Mais pour l’instant, la procédure de fermeture de l’AAG est généralement pratiquée chez des patients à haut risque qui peuvent avoir une [life] attente », a-t-il commenté.

Lorsqu’on lui a demandé s’il serait raisonnable de refuser cette procédure chez un patient présentant quatre ou cinq des facteurs de risque identifiés, Rodés-Cabau a déclaré: “C’est la question à un million de dollars.”

« Il s’agit de la première étude à examiner les facteurs associés à une espérance de vie limitée après la fermeture de l’AAL. Et bien que l’étude elle-même ait été assez importante, le nombre de patients présentant au moins quatre de ces facteurs de risque était assez faible, de sorte que ces résultats doivent être confirmés. il a dit.

“Avec cette seule étude, je dirais que nous ne pouvons pas prendre de décisions définitives pour le moment, car cette procédure peut prévenir les accidents vasculaires cérébraux. Mais je pense que nous pouvons dire que cette étude souligne l’importance d’une évaluation minutieuse des patients. Peut-être devrions-nous demander à un gériatre une évaluation de l’espérance de vie. Je ne pense pas que cela soit fait systématiquement à l’heure actuelle.

Il a ajouté: “Si un patient a au milieu des années 80, souffre d’insuffisance cardiaque, de dysfonctionnement rénal et de diabète, je pense que nous pourrions considérer s’il vaut la peine de procéder à une fermeture de LAA. En fin de compte, cela se résume aux ressources S’il n’y avait aucun coût, alors oui, nous pourrions faire la procédure chez tout le monde, mais malheureusement, nous devons tenir compte des coûts.”

Discussions sur le consentement éclairé

Dans un éditorial d’accompagnementSalvatore Savona, MD, et Emile Daoud, MD, tous deux du Wexner Medical Center, Ohio State University, Columbus, affirment que l’étude offre une analyse intéressante des données du “monde réel” et une approche pragmatique pour identifier les facteurs de risque associés à la mort précoce .

“Semblable à d’autres modèles prédictifs, les auteurs ont fourni des caractéristiques faciles à mesurer qui sont statistiquement associées à une mort précoce. S’il est validé de manière prospective, ce modèle pourrait potentiellement faciliter les discussions sur le consentement éclairé des patients lors de l’examen de LAAC [LAA closure],” ils écrivent.

Mais les éditorialistes pointent quelques limites. Ceux-ci incluent le fait qu’il ne s’agissait pas d’un essai randomisé et qu’il y avait une grande hétérogénéité dans l’aiguillage des patients, la prise en charge et les biais non mesurés des médecins. De plus, le taux de mortalité était considérablement plus élevé que celui observé dans les récents essais randomisés sur la fermeture de l’AAG, et 18 % des décès ont été classés comme inconnus. “Bien que la mortalité ne soit pas contestée, l’étiologie peut aider à identifier des méthodes pour modifier les résultats et améliorer l’évaluation des patients”, suggèrent-ils.

Savona et Daoud soulignent également que considérer une procédure comme futile, même pour les patients à haut risque, a de vastes implications. “Lors de l’évaluation des patients les plus à risque, l’estimation de la mort précoce est d’environ 50%, ce qui implique, bien sûr, que les 50% restants survivent”, notent-ils.

Ils disent que des précautions doivent être prises lors de l’étiquetage de tout aspect des soins médicaux comme futile jusqu’à ce que des données systématiques soient disponibles pour traiter spécifiquement les avantages potentiels pour le patient de la fermeture de la LAA.

“L’étude met finalement en lumière la nécessité d’une approche holistique de la sélection procédurale des patients, car la majorité des décès n’étaient pas cardiovasculaires ou procéduraux”, concluent-ils. “Des études prospectives randomisées portant sur la fragilité des cohortes de patients à haut risque et sur le bénéfice clinique net et la qualité de vie sont nécessaires pour aborder le rôle du LAAC. Jusqu’à ce que de telles études, la prise en compte de la procédure LAAC devrait être cohérente avec les essais cliniques randomisés, les déclarations de consensus et un examen attentif des soins individualisés aux patients. »

Rodés-Cabau est titulaire de la chaire de recherche “Fondation Famille Jacques Larivière” pour le développement d’interventions structurelles en cardiopathie; et a reçu des subventions de recherche institutionnelle de Boston Scientific.

J Am Coll Cardiol EP. 2022;8:1093-1102, 1103-1105. Résumé, Éditorial

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