Le contenu suivant explore les stratégies de désescalade du traitement du cancer du poumon, remettant en question l’approche traditionnelle du « plus c’est mieux ». Des experts ont partagé leurs perspectives lors du Congrès Européen du Cancer du Poumon (ELCC) de 2025 et dans des interviews.

Pourquoi envisager la désescalade ?

« Les essais de désescalade sont obligatoires,mais pas partout ni avec tous les médicaments. Ils doivent être basés sur une justification biologique et pharmacocinétique solide. »

La désescalade a des implications concrètes.

« En inde, seulement 2,8 % de la population peut se permettre l’immunothérapie. »

Cette statistique souligne l’inaccessibilité des traitements avancés pour une grande partie de la population mondiale.

« La triste réalité est que les patients dans plusieurs pays ne peuvent pas se permettre les thérapies les plus avancées pour le cancer du poumon. Le besoin de faire plus avec moins encourage des études qui explorent des doses plus faibles. »

La désescalade pourrait épargner aux patients une toxicité inutile, réduire le temps passé à l’hôpital et diminuer les coûts médicaux, sans compromettre l’efficacité du traitement. La réduction de dose, l’extension de l’intervalle de traitement et la réduction de la durée sont des méthodes pour désescalader le traitement.

Justification biologique de la réduction de dose

Pour les inhibiteurs de points de contrôle immunitaires, comme le pembrolizumab et le nivolumab, la justification biologique de la réduction de dose réside dans leur mécanisme d’action. Ces anticorps monoclonaux bloquent le récepteur de mort cellulaire programmée 1 (PD-1) sur les cellules T, et des doses relativement faibles suffisent à atteindre la saturation.

Des données de recherche montrent qu’une dose de 1 mg/kg administrée toutes les 3 semaines sature le récepteur de mort cellulaire périphérique sur les cellules T périphériques.

Une seule perfusion de nivolumab à 10 mg/kg suffit à occuper plus de 70 % des molécules de mort cellulaire programmée sur les cellules T pendant 80 jours.

« Une injection de pembrolizumab à 10 mg/kg sature le récepteur de mort cellulaire programmée 1 dans les lymphocytes pendant 400 jours, et pourtant nous administrons le médicament tous les 21 jours ; cela n’a aucun sens. »

Des études chez des patients atteints de mélanome ont montré que le nivolumab à une dose de 0,1 mg/kg (30 fois moins que la dose standard) obtenait des taux de réponse similaires à ceux de 10 mg/kg. La dose standard reste plus élevée, avec des doses fixes calculées sur la base du poids médian de personnes saines, au lieu de patients atteints de cancer, qui pèsent généralement moins.

Preuves concrètes de doses plus faibles

Une étude en Inde a montré que la combinaison de nivolumab à ultra-faible dose (40 mg toutes les 2 semaines) avec la chimiothérapie a donné des résultats prometteurs dans le cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC).Bien que ces données de survie ne soient pas directement comparables à celles des essais à dose standard, les courbes de survie étaient remarquablement similaires.

« Le hazard ratio semble similaire, comme si la biologie était similaire entre les deux doses. Cette approche a réduit les coûts de 86 %, tout en maintenant l’efficacité. »

Une étude sur le cancer de la tête et du cou de l’hôpital Tata Memorial pourrait servir de modèle pour étudier des approches similaires qui étendraient l’utilisation de ces agents à des groupes de patients plus larges.

L’essai DEDICATION-1 en cours aux Pays-Bas teste formellement une dose réduite de pembrolizumab (300 mg toutes les 6 semaines ou 100 mg toutes les 3 semaines) contre une dose standard (400 mg toutes les 6 semaines, 150 mg toutes les 3 semaines ou 200 mg toutes les 3 semaines) chez des patients atteints de cancer du poumon non à petites cellules avancé, avec des résultats préliminaires montrant des taux de survie globale comparables.

« Les données présentées proviennent d’une analyze provisoire qui n’indiquait pas qu’une dose réduite était valide. Cette analyse provisoire suggère que l’essai peut continuer à recruter des participants. »

Il est meaningful d’être prudent quant à la réduction des doses des thérapies anticancéreuses.

« On ne sait pas quel niveau de réduction de dose est adéquat. Bien sûr, lorsque les patients présentent une toxicité, il peut être nécessaire de réduire la dose ou d’interrompre le traitement. »

Extension des intervalles de traitement

L’essai PULSE étudie si le pembrolizumab peut être administré toutes les 6 semaines au lieu de toutes les 3 semaines comme traitement d’entretien pour le cancer du poumon non à petites cellules.

« Si cet essai est positif, un milliard d’euros seront économisés tous les trois ans rien qu’en France. »

la réalisation de l’essai entraînera des économies pour le système de santé, car le groupe expérimental reçoit la moitié de la dose de pembrolizumab.

Optimisation de la durée du traitement

La question de la durée du traitement présente également des opportunités de désescalade. Les données de la base de données nationale française de santé ont montré que les patients qui ont suspendu le pembrolizumab après deux ans avaient une survie globale similaire à ceux qui ont continué le traitement.

de plus, l’essai de phase 3 DECIPLE a montré que la suspension de l’immunothérapie à 6 mois n’affectait pas négativement la survie sans progression ni la survie globale, par rapport à la poursuite du traitement. La suspension de l’immunothérapie a également réduit les événements indésirables immuns de grade 3 ou supérieur de près de 10 fois (2,9 % contre 28,6 %).

Défis réglementaires

Malgré ses avantages possibles, la désescalade se heurte à des obstacles réglementaires importants. Même si les essais cliniques montrent que des doses plus faibles ou des durées plus courtes sont tout aussi efficaces, les étiquettes des médicaments peuvent ne pas changer, car les sociétés pharmaceutiques ont peu d’incitations à mettre en œuvre ces changements.

« Nous devons modifier les directives cliniques et faire pression sur la food and Drug Management (FDA) des États-Unis et d’autres agences de réglementation compétentes par le biais d’incitations universitaires afin que l’étiquette puisse être modifiée. »

Toute stratégie de désescalade doit être basée sur des preuves issues d’essais randomisés bien réalisés. La communauté universitaire a la responsabilité de mener de tels essais pour fonder la pratique clinique.

le contre-argument : quand plus c’est mieux

Certains sont favorables à la prolongation de la durée des traitements. Des arguments en faveur de cette approche ont été présentés lors de l’utilisation de thérapies ciblées dans le cancer du poumon non à petites cellules avec mutation du gène EGFR lors d’une session de débat au même congrès.

« Les patients courent toujours le risque de récidive après 3 ans. »

Des données d’essais adaptatifs montrent des rechutes tardives après l’interruption de l’osimertinib. Un traitement « aussi longtemps que possible » est préconisé chez les patients à haut risque.

Une distinction est faite entre les immunothérapies, décrites comme « cytotoxiques », et les thérapies ciblées, qui sont « cytostatiques ».

Une année ou moins pourrait suffire pour l’immunothérapie dans le contexte adjuvant ou périopératoire. Au contraire, les thérapies ciblées peuvent nécessiter une poursuite jusqu’à la progression de la maladie pour supprimer les clones micrométastatiques restants.

Des données prospectives sont nécessaires pour étayer cette hypothèse et confirmer la durée optimale du traitement.

La voie à suivre

L’approche optimale varie selon le contexte.

En ce qui concerne l’utilisation de l’immunothérapie, il existe des preuves que des doses plus faibles et une durée de traitement plus courte peuvent être tout aussi efficaces. Dans le cas de certaines thérapies ciblées, la réduction de dose peut entraîner la préservation de l’efficacité avec une meilleure tolérabilité.

La personnalisation basée sur les biomarqueurs est essentielle lors de l’élaboration de stratégies de désescalade.

La surveillance de la maladie résiduelle minimale pourrait permettre d’identifier les patients qui ont réellement besoin d’une thérapie prolongée.Le suivi de la réponse avec des biomarqueurs circulants pourrait permettre de sélectionner les meilleurs répondeurs et peut-être de suspendre le traitement plus tôt, mais cela reste spéculatif et doit être prouvé. Cela sera testé dans l’essai PULSE.

lors de la conception d’essais de désescalade, il est primordial que ces essais visent un risque zéro de réduction de l’efficacité et, idéalement, soient moins toxiques.

La justification de la désescalade doit être très solide,basée sur des données pharmacocinétiques et biologiques.

Désescalade du Traitement du Cancer du Poumon : Moins, C’est-il Vraiment plus ?

Cet article explore les stratégies de désescalade du traitement du cancer du poumon, remettant en question l’approche traditionnelle du « plus c’est mieux ». Des experts se sont exprimés lors du Congrès européen du Cancer du Poumon (ELCC) de 2025 et dans des interviews.

Pourquoi Envisager la Désescalade ?

La désescalade, qui consiste à réduire l’intensité du traitement, est motivée par plusieurs facteurs :

Accessibilité : Les traitements avancés sont inaccessibles pour une grande partie de la population mondiale, notamment en Inde où seulement 2,8 % de la population peut se permettre l’immunothérapie.

Coûts et Toxicité : La désescalade vise à réduire la toxicité inutile, le temps passé à l’hôpital et les coûts médicaux, tout en maintenant l’efficacité du traitement.

Les stratégies de désescalade incluent :

Réduction de la dose.

Extension de l’intervalle de traitement.

Réduction de la durée du traitement.

une dose de 1 mg/kg de nivolumab administrée toutes les 3 semaines sature le récepteur PD-1.

Une seule perfusion de nivolumab à 10 mg/kg occupe plus de 70 % des molécules PD-1 pendant 80 jours.

Une dose de 10 mg/kg de pembrolizumab sature le récepteur PD-1 pendant 400 jours.

Des études ont montré que des doses plus faibles de nivolumab (0,1 mg/kg) chez des patients atteints de mélanome ont donné des résultats similaires à des doses plus élevées (10 mg/kg).

Preuves Concrètes de Doses Plus Faibles

Une étude en Inde a montré des résultats prometteurs avec une dose ultra-faible de nivolumab (40 mg toutes les 2 semaines) combinée à la chimiothérapie, avec une réduction des coûts de 86 % tout en maintenant l’efficacité.

L’essai DEDICATION-1 teste une dose réduite de pembrolizumab chez des patients atteints d’un cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC), avec des résultats préliminaires montrant des taux de survie similaires à ceux de la dose standard.

« le hazard ratio semble similaire, comme si la biologie était similaire entre les deux doses. Cette approche a réduit les coûts de 86 %, tout en maintenant l’efficacité. »

« On ne sait pas quel niveau de réduction de dose est adéquat. Bien sûr, lorsque les patients présentent une toxicité, il peut être nécessaire de réduire la dose ou d’interrompre le traitement. »

Extension des Intervalles de traitement

L’essai PULSE étudie l’management de pembrolizumab toutes les 6 semaines au lieu de toutes les 3 semaines, ce qui pourrait entraîner des économies importantes.

« Si cet essai est positif, un milliard d’euros seront économisés tous les trois ans rien qu’en