Selon les résultats de l’essai CLASSIC*, l’administration d’une thérapie intraveineuse (IV) restrictive aux patients souffrant de choc septique en unité de soins intensifs (USI) n’a pas entraîné de réduction du risque de mortalité par rapport à la thérapie intraveineuse (IV) standard.
Les participants à cet essai ouvert international** étaient 1 554 adultes admis en USI qui avaient subi un choc septique dans les 12 heures suivant le dépistage et avaient reçu
≥1 L de liquide IV au cours des dernières 24 heures de présélection. Ils ont été randomisés pour recevoir une thérapie intraveineuse restrictive (n = 770) ou standard (n = 784) pendant leur séjour aux soins intensifs pour
un maximum de 90 jours. Les patients des groupes de thérapie restrictive et standard ont reçu un volume cumulé médian de 1 798 et 3 811 ml de liquide IV, respectivement, au cours de la période d’essai de 90 jours.
Les patients du groupe à liquide restrictif pouvaient recevoir des liquides IV s’ils remplissaient les conditions suivantes : hypoperfusion sévère, pression artérielle moyenne < 50 mm Hg malgré les vasopresseurs ou les inotropes, marbrures au-delà du bord de la rotule et débit urinaire < 0,1 mL/kg/heure pendant les 2 premières heures post-randomisation ; en remplacement de la perte de liquide; correction de la déshydratation ou de la carence en électrolytes ; ou pour assurer un apport hydrique quotidien de 1 L. Pour le groupe de thérapie liquidienne standard, les patients pouvaient recevoir des liquides IV s'il y avait une amélioration des facteurs hémodynamiques, un remplacement des pertes attendues ou observées ou une correction de la déshydratation ou des déséquilibres électrolytiques, ou si les protocoles de soins intensifs thérapie liquidienne d'entretien recommandée, sans restriction liquidienne.
L’âge médian des patients était de 70 à 71 ans et 58 à 60 % étaient des hommes. L’affection coexistante la plus courante dans cette cohorte était l’hypertension chronique (45,8 et 46,4 % dans les groupes de thérapie restrictive et standard, respectivement). Environ 29 % recevaient des glucocorticoïdes systémiques et 52,6 et 48,6 %, respectivement, recevaient une assistance respiratoire.
À 90 jours, l’incidence des décès toutes causes confondues ne différait pas significativement entre les patients des groupes de thérapie restrictive et standard (42,3 % contre 42,1 % ; différence absolue ajustée, 0,1 point de pourcentage, intervalle de confiance à 95 % [CI], -4,7 à 4,9 ; p=0,96). [N Engl J Med 2022;386:2459-2470]
Les taux d’événements indésirables graves étaient comparables entre les groupes de thérapie restrictive et standard (29,4 % contre 30,8 % ; différence absolue ajustée, -1,7, IC à 99 %, -7,7 à 4,3 ; p = 0,46). Cela concernait l’incidence de l’ischémie cérébrale (2,3 % chacune), de l’ischémie intestinale (5,4 % contre 5,7 %) et de l’ischémie des membres (2,4 % contre 2,3 %). Une ischémie myocardique est survenue chez 2,1 % contre 0,8 %, tandis qu’une lésion rénale aiguë grave est survenue chez 23,1 % contre 24,5 %. Des réactions indésirables graves aux liquides cristalloïdes IV ont été signalées chez 4,1 % de chaque groupe (p = 0,95).
À 90 jours, les patients ayant reçu une thérapie liquidienne restrictive par rapport à la thérapie standard avaient un nombre similaire de jours en vie sans assistance respiratoire (médiane de 77 jours dans chaque groupe ; p = 0,84), et il n’y avait pas de différence significative entre le nombre de jours en vie et hors de l’hôpital (médiane 21 vs 33 jours ; p = 0,84).
« Des fluides IV sont administrés pour améliorer la circulation dans [patients with septic shock]», a déclaré le chercheur en chef, le professeur Anders Perner du département de soins intensifs, Rigshospitalet, Copenhague, Danemark, et ses co-auteurs.
“Les chercheurs s’inquiètent beaucoup du fait que nous donnons parfois trop de liquide intraveineux, car l’excès de liquide se termine dans les organes”, a noté Perner. “Mon point de vue personnel est que, sur la base de ces résultats, nous devrions être plus restrictifs dans notre utilisation du traitement liquidien pour les patients souffrant d’intoxication sanguine grave. Ces patients ont beaucoup de traitements, et nous voulons simplifier leur traitement, à condition que cela ne nuise pas aux patients », a-t-il déclaré. [https://www.rigshospitalet.dk/english/news-and-media/news/Pages/2022/june/patients-with-blood-poisoning-do-not-have-to-take-so-much-fluid.aspx, accessed 2 September 2022]
“Nous n’avons pas de réponse définitive quant à la quantité de liquide dont ils ont besoin, mais nos résultats aideront à valider une dose dans le cadre que nous étudions dans l’essai. Les doses de liquide que nous avons examinées étaient sûres, mais nous pensons qu’il existe une dose maximale sûre, et si nous dépassons cette dose, le liquide sera nocif pour les patients », a-t-il conclu.
