Qu’est-ce que la loi sans surprise ? – Conseiller Forbes

Les factures médicales inattendues peuvent être un choc pour le système, mais le Congrès a tenté de s’attaquer au problème des factures médicales surprises avec la loi No Surprises.

La loi sans surprise adopté en décembre 2020 et entré en vigueur le 1er janvier 2022. Il offre des protections fédérales aux patients qui reçoivent des factures de solde imprévues déclenchées par la réception involontaire ou par inadvertance de soins d’un fournisseur hors réseau. Il est désormais interdit aux prestataires d’envoyer une «facture de solde» et ils doivent plutôt travailler avec la compagnie d’assurance maladie et un éventuel arbitre pour parvenir à une résolution.

Qu’est-ce qu’une facture médicale surprise ?

Une facture médicale surprise est une charge à laquelle vous ne vous attendiez pas. Ces frais sont souvent liés à des frais hors réseau ou à un service que le plan de santé ne couvrira pas.

Les compagnies d’assurance maladie couvrent généralement entièrement ou partiellement les visites en réseau chez les prestataires ou les établissements de soins de santé. Mais parfois, vous pouvez recevoir une facture inattendue, même si vous avez recherché des soins auprès d’un fournisseur du réseau. Cela peut se produire si vous visitez un fournisseur ou un établissement du réseau, mais qu’un médecin ou un spécialiste hors réseau travaillant dans cet établissement du réseau vous traite à un moment donné du processus.

“Les fournisseurs et les établissements en dehors de votre réseau ne sont pas liés par un contrat avec votre plan de santé”, prévient Levon Galstyan, expert en finances personnelles et CPA chez Oak View Law Group à Glendale, en Californie. Cela signifie qu’il peut y avoir une différence entre ce qu’un plan de santé verse à un fournisseur en réseau et ce qu’attend un fournisseur hors réseau.

Cela pourrait créer une facture d’équilibre pour le patient qui devrait combler la différence. Ce montant ne compte probablement pas non plus dans votre limite de franchise et de débours.

Les membres de l’assurance maladie croient souvent que parce que leur chirurgien et leur hôpital sont en réseau, les prestataires en établissement tels que les radiologues, les pathologistes, les médecins anesthésistes et les médecins d’urgence doivent également être pris en compte dans le réseau. Ce n’est pas toujours le cas.

Si vous recevez une facture de solde, il est probable que vous ne saviez pas que vous consultiez un fournisseur hors réseau ou que vous n’aviez pas le choix parce que vous aviez besoin de soins d’urgence, explique Susan Mohler, experte de la loi No Surprises et porte-parole de New MultiPlan basé à York.

Comment la loi sans surprises aide-t-elle avec les factures médicales surprises ?

Le No Surprises Act exige que les compagnies d’assurance maladie et les prestataires de soins de santé résolvent les problèmes de remboursement par le biais d’un processus indépendant de règlement des différends. Ce processus n’implique pas le patient.

“La loi exige également que le plan de santé applique une quote-part et/ou une coassurance en réseau à ces réclamations afin que le patient ne soit responsable que de ce qu’il aurait payé pour des services en réseau”, a déclaré Mohler.

Le No Surprises Act interdit la facturation surprise dans trois domaines :

• Services d’urgence
• Services de stabilisation post-urgence
• Services non urgents dans les installations du réseau.

Services d’urgence

Les protections de facturation surprise couvrent la plupart des services d’urgence, y compris ceux fournis dans les salles d’urgence des hôpitaux et les services d’urgence autonomes autorisés à fournir des soins d’urgence et des centres de soins d’urgence.

“Des protections supplémentaires s’appliquent au transport par ambulance aérienne, ainsi qu’au dépistage et au traitement de stabilisation recherchés par les personnes en situation de travail actif ou d’autres urgences éthiques”, déclare le Dr Darshak Sanghavi, ancien membre de l’administration Obama et médecin-chef mondial de Babylon, une entreprise numérique. société de soins de santé.

Désormais, si vous recevez des services d’urgence d’un fournisseur ou d’une installation hors réseau, le maximum qui peut vous être facturé correspond aux coûts du réseau pour ces services. L’argent est également pris en compte pour les programmes de partage des coûts en réseau comme les franchises d’assurance maladie et la coassurance.

Services de stabilisation post-urgence

La loi sans surprises s’applique également aux traitements ou aux services rendus après que vous ayez atteint un état stable à la suite de soins d’urgence. Les services post-stabilisation sont inclus dans les services d’urgence en vertu de la loi sans surprise.

Services non urgents dans les installations du réseau

Vous êtes couvert par la loi sans surprise si vous recevez un service non urgent d’un fournisseur hors réseau au sein d’un hôpital ou d’un établissement du réseau.

«Les médecins qui travaillent dans les hôpitaux ne travaillent souvent pas pour cet hôpital. Au lieu de cela, ils facturent de manière indépendante et ne participent pas toujours aux mêmes réseaux de plans de santé », explique Galstyan. “Mais en vertu de cette loi, les services non urgents couverts comprennent le traitement, l’équipement, les appareils, les services de télémédecine, les services d’imagerie et de laboratoire et les services préopératoires et postopératoires, qu’ils soient ou non fournis dans l’établissement lui-même.”

Si vous n’êtes pas assuré ou si vous n’avez pas l’intention de soumettre votre demande à votre compagnie d’assurance maladie, la loi sans surprises exige également que les établissements et les prestataires vous donnent une estimation de bonne foi si vous en demandez une ou lorsque vous planifiez un article ou un service.

L’estimation de bonne foi doit inclure les frais prévus pour l’article ou le service principal fourni dans le cadre de votre rendez-vous.

“Pour le moment, une estimation de bonne foi n’est pas tenue d’inclure les articles ou services qui vous sont fournis par un autre fournisseur ou établissement, mais vous pouvez leur demander une estimation de bonne foi distincte si vous savez qui ils sont. Et si vous recevez plus tard une facture supérieure d’au moins 400 $ à l’estimation de bonne foi, vous pourriez être admissible à commencer une conflit patient-prestataire», déclare David McLean, avocat et associé chez Hall Booth Smith à Atlanta.

Comment la loi sans surprises est-elle appliquée ?

Le No Surprises Act est appliqué par les gouvernements fédéral et étatiques. Souvent, c’est aux États d’appliquer cette loi, mais le gouvernement fédéral le fera si les États n’appliquent pas la loi.

« Le gouvernement fédéral a la responsabilité exclusive de l’exécution des régimes d’assurance-maladie privés. Les États individuels appliqueront les plans de santé réglementés par l’État », ajoute Sanghavi.

Près de la moitié des États ont indiqué que les lois des États, et non le système fédéral, décideront du montant que les assureurs, généralement réglementés par l’État, paieront aux fournisseurs hors réseau.

“Le taux de paiement hors réseau dans ces États est généralement fixé soit par une règle de paiement standard, soit par un processus de résolution des litiges spécifique à l’État, soit par une combinaison des deux”, explique Galstyan.

Que faire si vous recevez une facture médicale surprise

Contactez votre mutuelle si vous recevez une facture de solde inattendue. Le plan de santé peut confirmer si la réclamation était une facture surprise qui a été traitée ou facturée de manière incorrecte et prendre des dispositions avec le fournisseur pour annuler la facture du solde.

Vous pouvez également contacter le service d’assistance sans surprises du gouvernement fédéral entre 8 h et 20 h HNE tous les jours au (800) 985-3059. Ou tu peux déposer une plainte en ligne.

« Vous pourriez également être en mesure de vous débarrasser du projet de loi sans déposer de plainte officielle. Essayez d’écrire au service de facturation de l’hôpital et dites-leur que le projet de loi a enfreint la loi sans surprise. Vous devrez peut-être également parler à votre compagnie d’assurance pour que les frais soient pris en charge », explique Galstyan.

Comment faire appel d’un refus d’assurance maladie

Les compagnies d’assurance maladie ont un processus si votre réclamation d’assurance est refusée. Ce processus comprend un appel de révision interne et un processus de révision externe si nécessaire.

Un appel de révision interne est une demande adressée à votre assureur pour qu’il réexamine et reconsidère sa décision de refuser la couverture de votre réclamation. Vous avez le droit de déposer un recours interne. Ce faisant, vous demandez à votre assureur de procéder à une révision juste et complète de sa décision.

Si votre compagnie d’assurance refuse toujours la réclamation, vous pouvez introduire un recours en révision externe. Un tiers indépendant s’en charge. C’est ce qu’on appelle « externe » parce que votre assureur n’aura plus la décision finale de payer ou non une réclamation.