La cryptococcose est une infection invasive à levures couramment rencontrée chez les patients immunodéprimés. L’infection cryptococcique pulmonaire peut avoir des présentations variables allant des nodules et des masses pulmonaires à la consolidation. Un patient peut présenter un essoufflement, une toux, une production d’expectorations, des douleurs thoraciques, de la fatigue et une perte de poids. Le diagnostic peut être fait en utilisant la culture fongique, l’histologie, les résultats radiographiques et l’antigène cryptococcique dans le sérum ainsi que dans le liquide céphalo-rachidien. Le traitement repose généralement sur une combinaison ou un seul agent antifongique. Peu de cas ont été rapportés chez des personnes immunocompétentes.
Nous présentons ici le cas d’une personne immunocompétente de 69 ans, initialement vue en clinique externe pour dyspnée, toux et fatigue et traitée pour une pneumonie. Le patient est resté symptomatique malgré plusieurs cures d’antibiotiques oraux. Il a alors été envoyé en hospitalisation. Un scanner a été obtenu qui a montré des infiltrats et des consolidations inégaux, suivis d’une bronchoscopie. La cytologie a confirmé l’adénocarcinome. Le frottis fongique et la culture se sont développés Cryptococcus neoformans. Le patient a été traité avec du fluconazole avec une amélioration de ses symptômes avant de commencer la chimiothérapie.
Nous rapportons ce cas car les cliniciens se concentrent généralement sur les étiologies bactériennes en ambulatoire. Notre patient, qui était immunocompétent, a eu un nouveau diagnostic de pneumonie cryptococcique et s’est également avéré avoir un adénocarcinome pulmonaire. Ce cas met en évidence la rareté de ce type de pneumonie chez les patients immunocompétents et l’importance de considérer les causes fongiques de la pneumonie chez les patients.
Introduction
Les espèces de cryptocoques sont des champignons envahissants qui peuvent provoquer une infection pulmonaire, méningée ou disséminée. Les deux espèces les plus communes sont Cryptococcus neoformans et Cryptococcus gatiii [1]. Environ un million de cas sont signalés chaque année, entraînant 625 000 décès [2]. Aux États-Unis, environ 0,4 à 1,3 cas pour 100 000 habitants et 2 à 7 cas pour 100 000 personnes atteintes du sida ont été enregistrés [3]. Les cryptocoques se trouvent généralement dans un sol contaminé par des excréments d’oiseaux ou du bois en décomposition [4,5]. La cryptococcose survient généralement chez les personnes immunodéprimées; cependant, il y a eu plusieurs études à petite échelle ou rapports de cas décrivant l’infection chez des hôtes immunocompétents [6,7]. La présence de polysaccharides tels que le glucuronoxylomannane et le glucuronoxylomannogalactane dans sa capsule est le principal facteur de virulence qui conduit à une infection [8]. L’infection initiale se produit en raison de l’inhalation de spores trouvées dans le sol contaminé, après quoi il peut y avoir une propagation hématogène à différents organes, en particulier chez les patients immunodéprimés [9]. La réactivation de l’organisme une fois qu’un patient devient immunodéprimé est une autre manière de développer une cryptococcose [10]. Cependant, chez les individus immunocompétents, le cryptocoque reste généralement asymptomatique en raison du développement d’une réponse immunitaire robuste contre l’organisme. À travers ce rapport de cas, nous aimerions mettre en évidence une infection cryptococcique symptomatique chez un individu immunocompétent et discuter en profondeur de la symptomatologie et des options de prise en charge.
Présentation du cas
Un homme afro-américain de 69 ans a été admis à l’hôpital en raison d’un échec du traitement ambulatoire d’une pneumonie. Le patient s’est plaint d’essoufflement à l’effort, d’une toux productrice de glaires blanches et de fatigue pendant trois mois. Il avait des antécédents médicaux de maladie coronarienne, un état post-infarctus du myocarde et la mise en place d’un stent, une hypertension, une hyperlipidémie, une goutte, une hyperplasie bénigne de la prostate et aucun signe ou diagnostic suggérant une immunosuppression. Le patient était un ancien fumeur et a nié toute autre consommation de substances. La radiographie thoracique ambulatoire a montré des infiltrats étendus inégaux à confluents dans tout le poumon gauche, mais plus graves dans les régions médianes et inférieures gauches. Les infiltrats dans le poumon droit étaient moindres, mais montraient un motif réticulaire grossier diffus (Figure 1).
Le médecin généraliste a diagnostiqué chez le patient une pneumonie communautaire et lui a prescrit de l’amoxicilline-acide clavulanique et de l’azithromycine. Cependant, malgré la cure complète d’antibiotiques, les symptômes se sont aggravés, les infiltrats à la radiographie pulmonaire ont persisté et son médecin traitant a conseillé une prise en charge hospitalière.
A son admission, le patient avait une SpO2 de 97 % au repos dans l’air ambiant, qui est tombé à 86 % avec la marche, une fréquence respiratoire de 19 respirations par minute, une pression artérielle de 130/79 mmHg, une fréquence cardiaque de 105 bpm et une température de 98,4 ºF. L’examen a révélé une diminution des bruits respiratoires et des crépitements bilatéraux, sans autres résultats significatifs. Les laboratoires ont montré un nombre de globules blancs de 7,9 k/UL, une troponine I <0,015 ng/mL et un NT-Pro-BNP de 58 pg/mL. Après consultation avec un spécialiste des maladies infectieuses, le patient a commencé à prendre de la lévofloxacine intraveineuse, du méropénème et de la vancomycine pour couvrir les bactéries à Gram négatif et résistantes à la méthicilline. Staphylococcus aureus ainsi que des agents étiologiques bactériens atypiques.
Bilan complémentaire avec hémocultures, culture d’urine, urine Légionelle antigène, test Quantiferon gold pour la tuberculose, antigène et anticorps VIH 1 et 2 sériques et sérum Aspergillus l’antigène est revenu négatif. La tomodensitométrie du thorax a montré des consolidations étendues dans les lobes supérieurs et inférieurs gauches et d’innombrables nodules de 6 mm ou moins, dispersés dans les deux poumons, suggérant une malignité (Figure 2).
Le patient a subi une bronchoscopie, un brossage bronchique et un lavage. La cytologie est revenue positive pour l’adénocarcinome du poumon avec des immunocolorants positifs TTF-1 et CK-7. Une tomographie par émission de positrons (TEP) était négative pour la maladie métastatique. Il est resté stable sur le plan hémodynamique et nous l’avons renvoyé avec des antibiotiques, de l’oxygène supplémentaire et un suivi avec les cliniques de maladies infectieuses et d’oncologie.
En ambulatoire, le frottis fongique et la culture du brossage bronchique sont revenus positifs pour Cryptococcus neoformans, pour lequel il a reçu six semaines de fluconazole par voie orale. Après le traitement, le patient n’a plus eu besoin d’oxygène supplémentaire et une maladie infectieuse l’a autorisé à commencer un traitement pour l’adénocarcinome du poumon.
Discussion
Les espèces de cryptocoques sont des champignons de levure encapsulés. On les trouve largement dans les sols contaminés, le bois en décomposition, les pigeons ou d’autres excréments d’oiseaux [4,5]. Il est devenu un champignon opportuniste chez les personnes dont le système immunitaire est affaibli, alors que chez les personnes immunocompétentes, il provoque rarement une infection cliniquement pertinente. [11].
Les deux espèces les plus courantes de cryptocoques provoquant une infection chez l’homme sont Cryptococcus neoformans et Gorge de cryptocoque. Ces dernières années, il y a eu peu de rapports de cas et de séries de cas de pneumonie cryptococcique chez un hôte immunocompétent [12,13]. Cependant, la pneumonie cryptococcique coexistant avec un adénocarcinome pulmonaire est très rare. Huang J et al. ont rapporté une série de cas de huit patients atteints d’un adénocarcinome pulmonaire concomitant et d’une pneumonie cryptococcique [14]. Il y a eu d’autres cas de présentation similaire rapportés dans la littérature [15,16]. Cela peut être dû au fait que le système immunitaire des patients atteints d’adénocarcinome ne fonctionne pas de la même manière que celui d’un patient sans cancer [17].
Le diagnostic de cryptococcose peut être très difficile chez un patient immunocompétent. Ces patients présentent souvent des symptômes cliniques atypiques et légers. Les espèces de Cryptococcus se manifestent principalement dans les voies pulmonaires et le système nerveux central, mais peuvent également envahir la peau, les os et d’autres parties du corps. Les symptômes respiratoires associés à une infection cryptococcique comprennent des douleurs thoraciques, de la dyspnée et de la toux. Des symptômes neurologiques tels que la raideur du cou et des maux de tête peuvent également être ressentis par certains patients. Dans notre cas, le patient a présenté des symptômes respiratoires, notamment un essoufflement et une toux productive pendant trois mois. De plus, si l’infection n’est pas traitée, la cryptococcose peut entraîner une dissémination systémique et une insuffisance respiratoire, qui peuvent mettre la vie en danger.
L’état du système immunitaire du patient joue également un rôle important dans la présentation radiologique de la cryptococcose au scanner pulmonaire ou à la radiographie. Chez les patients immunodéprimés, les résultats d’imagerie ne sont pas spécifiques et montrent souvent une masse intrapulmonaire petite à grande avec un motif réticulonodulaire ou une consolidation pulmonaire [18]. En revanche, les résultats d’imagerie d’un patient immunodéprimé montrent une consolidation pulmonaire diffuse due à une infection plus grave [9]. L’infection à Cryptococcus survient le plus souvent dans le lobe inférieur des poumons [19]. De plus, la biopsie pulmonaire et la culture tissulaire sont un outil de diagnostic plus définitif pour la cryptococcose [18].
Le site et la gravité de l’infection cryptococcique jouent un rôle important dans la détermination du traitement approprié. Avant 1996, l’infection cryptococcique était traitée par des injections d’amphotéricine B avec ou sans flucytosine. Cependant, ce régime a été associé à des effets secondaires graves ; par conséquent, le traitement actuel de cette maladie a été remplacé par le fluconazole oral, qui a moins d’effets secondaires mais une efficacité similaire à celle du schéma précédent [20]. Pour les méningites, une courte cure d’induction d’amphotéricine et de flucytosine est encore largement prescrite mais pour les infections pulmonaires, le fluconazole par voie orale est suffisant. Notre patient a également été traité avec du fluconazole après quoi il s’est senti mieux et a pu se sevrer d’oxygène.
conclusion
La pneumonie fongique est relativement fréquente chez les personnes immunodéprimées. Cette infection peut entraîner des issues fatales chez ces patients. La pneumonie cryptococcique est également principalement observée chez les patients immunodéprimés. Ce cas met en évidence la rare présentation de la pneumonie cryptococcique chez un individu immunocompétent. Le cas est également rare car une pneumonie cryptococcique survient chez un patient atteint d’un adénocarcinome pulmonaire. Étant donné qu’il y a eu peu de cas de pneumonie cryptococcique chez des hôtes immunocompétents, en particulier ceux atteints d’adénocarcinome pulmonaire, les cliniciens doivent toujours garder cette maladie dans leurs différentiels lorsqu’ils rencontrent des pneumonies difficiles à traiter.
