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Pas de gain de survie pour Torsemide vs Furosemide en HF : TRANSFORM-HF

Le choix du diurétique de l’anse pour la décongestion chez les patients hospitalisés avec insuffisance cardiaque (HF) peut faire peu de différence pour la survie ou le risque de réadmission au cours de la prochaine année, du moins au moment de décider entre furosémide ou torsémidesuggère un essai randomisé.

Les deux médicaments sont anciens et largement utilisés, mais les différences entre les deux diurétiques de l’anse en termes de biodisponibilité, d’effets sur les taux de potassium et d’autres caractéristiques ont conduit certains cliniciens à préférer parfois le torsémide. Jusqu’à présent, cependant, aucun essai randomisé sur l’IC n’a comparé les deux médicaments.

Selon les chercheurs du TRANSFORM-HF essai, qui a comparé les stratégies diurétiques furosémide d’abord et torsémide d’abord dans une population diversifiée de patients atteints d’IC.

Étant donné que les deux stratégies étaient tout aussi efficaces pour la survie et la réhospitalisation, les cliniciens qui s’occupent de patients atteints d’IC ​​peuvent se concentrer davantage sur “l’obtention de la bonne dose pour leur diurétique de l’anse et la priorisation des thérapies dont il a été prouvé qu’elles améliorent les résultats cliniques”, a déclaré Robert J. Mentz, MD, Duke University Clinical Research Institute, Durham, Caroline du Nord.

Mentz, un chercheur principal de TRANSFORM-HF, a présenté les premiers résultats le 5 novembre à la Sessions scientifiques de l’American Heart Association (AHA) 2022tenue à Chicago et virtuellement.

L’essai avait réparti au hasard 2859 patients hospitalisés pour IC et avec un plan de traitement par diurétique de l’anse orale pour initier un traitement par furosémide ou torsémide. Les cliniciens ont été encouragés à maintenir les patients sous le diurétique assigné, mais les croisements avec l’autre médicament ou d’autres changements diurétiques étaient autorisés.

Les taux de décès toutes causes confondues, le critère d’évaluation principal, étaient d’environ 26 % dans les deux groupes sur un suivi médian de 17 mois, quelle que soit la fraction d’éjection (FE).

Les taux composites de décès toutes causes confondues ou d’hospitalisation à 12 mois n’étaient pas non plus significativement différents, environ 49% pour ceux qui avaient commencé le furosémide et environ 47% pour les patients initialement prescrits au torsémide.

En tant qu’essai d’efficacité comparative pragmatique, TRANSFORM-HF a inclus divers patients atteints d’IC, largement représentatifs de la pratique clinique réelle, qui ont été pris en charge conformément à la pratique de routine et à un protocole d’étude simplifié dans plus de 60 centres américains, a observé Mentz.

L’un des avantages de la conception pragmatique, a-t-il déclaré lecoeur.org | Medscape Cardiologie, était « son efficacité » en tant que comparaison randomisée des stratégies de traitement pour les résultats cliniques. Il était “relativement peu coûteux” et recrutait rapidement des patients par rapport aux essais randomisés conventionnels, “et nous avons clairement répondu à la question”. Les résultats du procès, a déclaré Mentz, reflètent “ce qui se passe dans le monde réel”.

Quand Torsemide pourrait-il avoir l’avantage ?

Bien que le furosémide soit le diurétique de l’anse le plus couramment utilisé dans l’IC, et qu’il en existe d’autres et le torsémide, ce dernier présente des avantages à la fois connus et théoriques qui le distinguent. Le torsemide est plus de deux fois plus puissant que le furosémide et plus biodisponible, et son effet thérapeutique dure plus longtemps, selon les chercheurs de TRANSFORM-HF ont noté.

De plus, des études précliniques et de petites études cliniques suggèrent que le torsémide peut avoir des effets pléiotropes qui pourraient être des avantages théoriques pour les patients atteints d’IC. Par exemple, il semble réguler à la baisse le système rénine-angiotensine-aldostérone (RAAS) et réduire la fibrose myocardique et favoriser le remodelage ventriculaire inverse, écrit le groupe.

En pratique, par conséquent, le torsémide peut être préféré chez les patients présentant une résistance au furosémide ou “des problèmes de biodisponibilité, en particulier ceux souffrant d’insuffisance cardiaque très avancée avec congestion qui peuvent avoir un œdème intestinal, où le furosémide oral et d’autres diurétiques de l’anse ne sont pas efficacement absorbés”, Biykem Bozkurt , MD, PhD, Baylor College of Medicine, Houston, Texas, a déclaré lecoeur.org | Medscape Cardiologie.

Chez ces patients, dit-elle, le torsemide “est considéré comme un meilleur choix pour les personnes qui ont une résistance diurétique avec une congestion avancée”.

Les effets pléiotropes apparents du médicament, tels que l’inhibition du SRAA, peuvent avoir moins de pertinence pour le critère d’évaluation primaire TRANSFORM-HF de la mortalité toutes causes confondues que pour les résultats cliniques plus probablement associés à une décongestion réussie, comme l’hospitalisation pour HF, a proposé Bozkurt.

La conception pragmatique de l’essai, cependant, a rendu plus faisable de se concentrer sur la mortalité toutes causes confondues et moins pratique d’utiliser des mesures de décongestion réussie, telles que la perte de volume ou la réduction des niveaux de peptides natriurétiques, a-t-elle observé. Ce sont des critères d’évaluation particulièrement intéressants lorsque les diurétiques sont comparés, “en particulier pour le sous-groupe de patients résistants aux diurétiques”.

Au cours des 20 dernières années environ, “nous avons appris que l’insuffisance cardiaque hospitalisée est un processus pathologique très différent avec une histoire naturelle différente”, a observé Clyde W. Yancy, MD, MSc, Northwestern University, Chicago, qui ne faisait pas partie de l’étude en cours.

“Ainsi, l’idée que quelque chose d’aussi nuancé que le choix d’un diurétique de l’anse plutôt qu’un autre, dans ce contexte, serait suffisant pour changer l’histoire naturelle, peut être encore une barre haute pour nous”, a-t-il déclaré. lecoeur.org | Medscape Cardiologie.

“Sur la base de ces données, il faudrait affirmer que quel que soit le diurétique de l’anse que vous choisissez pour le patient hospitalisé – et cela dépend en grande partie des exigences du marché en ce moment – il s’avère que la réponse est indiscernable”, a déclaré Yancy. “Cela signifie que si votre hôpital a du furosémide sur le formulaire, utilisez-le. Si le furosémide n’est pas disponible mais que le torsémide est disponible, utilisez-le.”

Yancy a déclaré qu’il aimerait voir un essai similaire à TRANSFORM-HF, mais chez les patients ambulatoires recevant le traitement médical actuel conforme aux directives, qui comprend les inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose 2 (SGLT2), des médicaments qui augmentent l’excrétion fractionnée de sodium et ont un effet “diurétique”.

Un tel essai, a-t-il dit, explorerait “la combinaison non pas d’un, ou de deux, mais de trois agents à effet diurétique – un diurétique de l’anse, un antagoniste des minéralocorticoïdes et un inhibiteur du SGLT2 – chez des patients ambulatoires optimisés. Cela pourrait faire un différence.”

HF Indépendamment de EF

L’essai a recruté des patients hospitalisés avec une aggravation ou une insuffisance cardiaque d’apparition récente avec un plan de traitement diurétique de l’anse à long terme qui avaient soit une FE de 40 % ou moins, soit, quelle que soit la FE, des taux élevés de peptides natriurétiques lorsqu’ils étaient hospitalisés.

Sur les 2859 participants, dont l’âge moyen était d’environ 65 ans, environ 36 % étaient des femmes et 34 % des Afro-Américains. Dans l’ensemble, 1428 patients ont été affectés au furosémide comme diurétique oral initial et 1431 patients ont été affectés à la stratégie torsemide-first.

Le taux de décès toutes causes confondues dans les deux groupes était de 17 pour 100 patients-années avec une médiane de 17,4 mois. Le rapport de risque (RR) pour le torsémide par rapport au furosémide était de 1,02 (IC à 95 %, 0,89 – 1,18 ; P = 0,77).

Le RR correspondant à 12 mois pour le décès ou l’hospitalisation toutes causes confondues était de 0,92 (IC à 95 %, 0,83 – 1,02 ; P = .11). Le risque relatif pour toute hospitalisation était de 0,94 (IC à 95 %, 0,84 – 1,07).

Conception pragmatique : autres implications

La posologie était laissée à la discrétion du clinicien dans l’étude ouverte, tout comme le fait que les patients maintiennent leur médicament assigné ou passent à l’autre agent. En effet, 5,4% des patients sont passés à l’autre diurétique de l’anse et 2,8% ont complètement arrêté les diurétiques de l’anse entre la randomisation à l’hôpital et la sortie, a rapporté Mentz. Au jour 30, 6,7 % avaient franchi le pas et 7 % avaient cessé de prendre des diurétiques de l’anse.

Les croisements et les abandons de diurétiques, a déclaré Mentz, ont probablement biaisé les résultats de l’essai, de sorte que les deux stratégies ont à peu près aussi bien fonctionné. Des efforts ont cependant été faits pour surmonter au moins partiellement cette limitation.

“Nous avons mis en place des mesures pour soutenir l’observance – envoyer des lettres à leurs médecins principaux, leur donner une carte de portefeuille afin qu’ils sachent quelle thérapie ils suivaient, avoir des conversations sur l’importance d’essayer de rester sur la thérapie randomisée”, a déclaré Mentz dans un entretien. Pourtant, certains cliniciens ont vu des différences entre les deux agents qui les ont incités, à un moment donné, à faire passer les patients d’un diurétique de l’anse à l’autre.

Mais fait intéressant, a rapporté Mentz, les deux stratégies ne différaient pas significativement dans la mortalité toutes causes ou le composite de la mortalité toutes causes ou de l’hospitalisation dans l’analyse par intention de traiter.

Mentz révèle avoir reçu des honoraires de AstraZeneca, Bayer/Merck, Boehringer Ingelheim/Lilly, Cytokinetics, Pharmacosmos, Respicardia, Windtree Therapeutics et Zoll ; et des bourses de recherche d’American Regent et de Novartis. Bozkurt révèle avoir reçu des honoraires d’AstraZeneca, Baxter Health Care et Sanofi Aventis et avoir d’autres relations avec Renovacor, Respicardia, Abbott Vascular, Liva Nova, Vifor et Cardurion. Yancy révèle une relation modeste avec Abbott.

Sessions scientifiques 2022 de l’American Heart Association (AHA). Session LBS.01. Présenté le 5 novembre.

Suivez Steve Stiles sur Twitter : @SteveStiles2. Pour en savoir plus sur theheart.org | Medscape Cardiologie, suivez-nous sur Twitter et Facebook.

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