Options de traitement de première ligne pour le cancer du sein HER2+ à un stade précoce

Sarah M. Tolaney, MD, MPH : Pour un patient qui présente une maladie HER2 positive à un stade précoce, s’il a une tumeur de plus de 2 centimètres ou une atteinte ganglionnaire, je donne généralement un traitement systémique préopératoire. Généralement, ma préférence est d’utiliser une thérapie sans anthracycline. J’utiliserai généralement du docétaxel [Taxotere] en association avec le carboplatine [Paraplatin]avec le trastuzumab [Herceptin] et pertuzumab [Perjeta] pour 6 cycles. Certes, cela est basé sur les données dont nous disposons. Maintenant, à l’origine de BCIRG 006, qui avait montré que la thérapie sans anthracycline, numériquement, fonctionnait de manière très similaire à la thérapie à base d’anthracycline. Maintenant, nous avons également des données de [the] TRAIN-2 [trial]qui a examiné la thérapie à base de pertuzumab et a constaté que dans ce contexte, le contexte préopératoire, nous avons observé des taux similaires de PCR [pathological complete response] à un traitement à base de trastuzumab et de pertuzumab anthracycline vs non anthracycline. Et en fait, même des résultats similaires à long terme avec moins de toxicité. En raison de ces données, j’ai vraiment changé ma pratique pour la plupart des thérapies sans anthracycline. Encore une fois, TCHP [Taxotere (docetaxel), Carboplatin, Herceptin (trastuzumab), and Perjeta (pertuzumab)] dans mon esprit est généralement la norme pour la plupart des patients qui ont besoin d’un traitement préopératoire. Ensuite, en situation adjuvante, je baserai mon traitement sur leur réponse au préopératoire [preoperative] traitements. S’ils ont atteint la PCR au TCHP, je donnerai une thérapie HP [trastuzumab pertuzumab] afin qu’ils complètent une année de traitement. Alors que s’ils avaient une maladie résiduelle, j’aimerais leur donner 14 cycles de T-DM1 [trastuzumab emtansine] basé sur [the] CATHERINE [trial]suggérant vraiment que T-DM1 entraîne une réduction d’environ 50 % des IDF [invasive disease-free survival] événements, qui étaient relatifs au trastuzumab. Je pense que la question qui se pose alors chez votre patient à haut risque est; quelqu’un a-t-il même besoin de nératinib [Nerlynx]? Nous avons des données d’axitinib [Inlyta] qui avaient suggéré qu’un an de thérapie à base de nératinib post-trastuzumab avait entraîné une amélioration des IDF qui étaient vraiment isolées chez les patients ER-positifs et HER2-positifs. Le défi avec ces données est qu’elles ont été réalisées à une époque où les patients ne recevaient ni pertuzumab ni T-DM1. Donc, en fait, nous n’avons aucune idée des avantages du nératinib après le pertuzumab et le T-DM1, qui est notre approche standard actuelle pour nos patients à haut risque, donc c’est vraiment une zone sans données. Mon approche a été, si quelqu’un avait un cancer à haut risque, ER-positif, HER2-positif, recevait un traitement préopératoire, avait une maladie résiduelle ganglionnaire, donc un patient à haut risque, et terminait son T-DM1, je proposerais alors eux un an de nératinib. Comprendre que je ne sais pas quelle sera la réduction exacte du risque de ce traitement dans ce contexte, mais sachant que ce patient est à haut risque et j’essaie vraiment d’optimiser sa thérapie. Évidemment, ce serait en combinaison avec un traitement endocrinien. Je pense que d’un autre côté, cependant, vous avez le minuscule HER2 positif du cancer, donc les personnes qui n’ont pas besoin de thérapie préopératoire que vous voulez suivre directement en chirurgie et déterminer combien de cancer elles ont, puis prendre une décision quant à l’utilisation d’un traitement systémique. Par exemple, chez un patient avec moins de 2 centimètres de maladie et un ganglion clinique, maladie négative, je l’emmène généralement directement en chirurgie, puis j’ai une idée de sa maladie anatomique pour décider de la nécessité d’un traitement systémique. Je pense que c’est difficile car il y a une telle tendance à donner une thérapie préopératoire que vous voulez vraiment être en mesure de comprendre la réponse au traitement. Dans ces cas, vous craignez d’emmener quelqu’un directement à la chirurgie et de manquer l’occasion de suivre une thérapie préopératoire. Notre groupe a en fait commencé à faire des échographies axillaires chez nos patients au stade clinique I pour voir s’il y a une maladie ganglionnaire. Si c’est le cas, obtenez un FNA [fine needle aspiration] pour confirmer l’atteinte ganglionnaire, puis ce patient doit recevoir un traitement préopératoire. Alors que s’ils ont un cancer d’un centimètre sans maladie ganglionnaire à l’échographie, je me sentirais à l’aise de les emmener directement en chirurgie, en confirmant qu’ils sont au stade I, puis d’utiliser quelque chose comme TH [docetaxel trastuzumab] basé sur les données de l’APT [trial] ou un an de T-DM1 basé sur les données d’ATEPT [trial] chez ces patients. Généralement, je traite la plupart des patients avec une thérapie systémique, s’ils ont 0,5 cm de tumeur, c’est moins de 2 cm et sans ganglions, c’est un cancer de stade I et j’utilise habituellement TH ou T-DM1 dans ce contexte. Encore une fois, je pense que nous avons beaucoup d’options ici, c’est ce cadre initial où vous devez déterminer s’ils doivent ou non se faire opérer, ce qui est votre décision initiale critique concernant le TCHP préopératoire ou aller en chirurgie et penser à TH ou T-DM1 pour les patients de stade I. Mais encore une fois, agréable d’avoir autant de choix ici.

Transcription éditée pour plus de clarté.

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