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Options de traitement de première intention pour le lymphome folliculaire

by Nouvelles

Perry Cook, MD : Passons en revue ce cas. Quelles étaient nos options en tant que thérapie principale ? Avons-nous fait le bon choix ? Le rituximab et la bendamustine sont une recommandation de catégorie 1A du NCCN [National Comprehensive Cancer Network] des lignes directrices. Il semble être supérieur dans l’étude SEAL au rituximab et au CHOP [cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, prednisone], ou rituximab et CVP [cyclophosphamide, vincristine, prednisone]. Il s’agirait de schémas thérapeutiques alternatifs qui auraient été acceptables en tant que traitement de première intention, mais il existe un consensus général selon lequel le rituximab et la bendamustine constituent le traitement de première intention optimal. Malheureusement, malgré le choix de la meilleure thérapie, nous n’avons pas obtenu le résultat que nous souhaitions. La réponse était profonde au début, mais elle n’a pas été soutenue et la progression s’est produite dans la fenêtre de 24 mois. Ce patient est identifié comme ayant un pronostic réservé à l’avenir.

Quelles sont les options de traitement pour les patients qui progressent tôt? Que considéreriez-vous? Je pense que le consensus général pour les personnes qui progressent tôt est autre chose que la chimio-immunothérapie est probablement la meilleure option. Quelles sont les options ? Un IMiD [immunomodulatory imide drug]en association avec un agent CD20 est une option, en association avec le rituximab ou l’obinutuzumab, serait une prochaine étape raisonnable. De plus, les inhibiteurs de la kinase PI3 sont approuvés, mais ils nécessitent 2 lignes de traitement préalables. Ce patient ne se qualifie pas encore pour un inhibiteur de la kinase PI3. Il a été évalué en fonction de son profil moléculaire et s’est avéré être EZH2 type sauvage. C’est une découverte intéressante, car les patients qui sont EZH2 de type sauvage sont considérés comme appropriés pour la thérapie dirigée par EZH2, même en deuxième ligne, si d’autres thérapies sont considérées comme trop lourdes ou trop difficiles à fournir. Nous pourrions faire valoir cet argument ici parce qu’il habite très loin. Le tazémétostat est une thérapie qui ne nécessite pas de surveillance étroite avec des tests sanguins très fréquents. Ce serait une considération pour lui, et nous reviendrons plus tard dans les détails sur la considération du tazémétostat. Pour de nombreux patients, la prochaine option serait un médicament CD20 avec un IMiD. Les patients qui ont un EZH2 mutation ont un taux de réponse un peu plus élevé, presque le double du taux de réponse, car EZH2-les patients de type sauvage, mais la durée de la réponse favorise modestement la EZH2-les patients de type sauvage. C’est un paradoxe que nous ne comprenons pas tout à fait.

Quels sont les défis de traiter des patients comme celui-ci? Les défis sont que nous devons sortir de notre coquille confortable de traitement par chimio-immunothérapie ; nous devons faire quelque chose de différent. Comment prenez-vous la décision de traiter ? Je pense qu’en général, c’est basé sur ce qu’a été notre expérience précédente et ce que la littérature nous dit. Dans ce cas, la réalité écrasante est que le patient a relativement mal réussi sa chimio-immunothérapie initiale, et il est donc urgent de proposer une thérapie alternative. Les 2 thérapies alternatives disponibles pour ce patient à ce stade, sont un régime IMiD, à base de CD20, qui est approuvé en deuxième ligne, ou puisqu’il est EZH2 de type sauvage, nous pourrions également proposer du tazémétostat.

Le tazémétostat est un médicament qui agit par un mécanisme d’action complètement différent de celui de la chimio-immunothérapie traditionnelle. Quatre-vingt pour cent des patients atteints de lymphome folliculaire, et un pourcentage similaire de ceux qui progressent au cours des 24 premiers mois, sont EZH2 de type sauvage, c’est donc une option viable pour notre patient. C’est une option qui serait sans doute beaucoup moins lourde pour lui, vivant à distance du centre de traitement. Il ne s’agirait pas d’infusions de rituximab, il s’agirait simplement d’avaler des comprimés à domicile et de vérifier sa numération globulaire, ce qui pourrait vraisemblablement être réalisé plus près de son domicile dans un laboratoire ambulatoire, les résultats étant partagés avec l’oncologue traitant. Ce sont les 2 options principales pour ce patient. La troisième option serait un radio-isotope. Le radio-isotope exigerait de venir au centre, bien sûr, et exigerait des numérations globulaires fréquentes par la suite, ce qui pourrait être fait dans la communauté. Mais ce patient avait une atteinte médullaire significative au début, et le radio-isotope n’est pas recommandé pour les patients qui ont plus de 20 % d’atteinte médullaire avec un lymphome folliculaire. Cela n’a pas été revu au moment de la rechute chez ce patient. Si nous pensions dans cette direction, une autre moelle osseuse serait nécessaire pour déterminer l’étendue de son atteinte médullaire. A ce stade, je vous laisse avec ces 3 options : IMiD avec un CD20, tazémétostat puisqu’il est de type sauvage, ou ibritumomab tiuxetan si son atteinte médullaire est modeste ou absente au moment de la rechute.

Cette transcription a été modifiée pour plus de clarté.

Cas : Un homme de 76 ans atteint d’un lymphome folliculaire récidivant/réfractaire

Présentation initiale

  • Un homme de 76 ans se plaint depuis 4 mois de ballonnements, de fièvre et d’une perte de poids involontaire de 9 lb
  • PMH : hypertension médicalement contrôlée, diabète fragile, pontage coronarien 10 ans auparavant
  • SH : Vit seul à 2,5 heures de la clinique ; seule fille vit hors de l’état
  • EP : ganglions lymphatiques axillaires droits palpables, ~ 3 cm et ganglions lymphatiques cervicaux bilatéraux, ~ 2 cm ; rate palpable à 4,5 cm sous le rebord costal gauche

Bilan clinique

  • Laboratoires : ANC 1,6 x 109/L, GB 11,4 x 109/L, 45 % lymphocytes, Hb 9,5 g/dL, plt 96 x 109/L, LDH 426 U/L, B2M 3,4 µg/mL ; VHB négatif
  • GFR 59 ml/min
  • La biopsie excisionnelle du ganglion lymphatique axillaire sur IHC a montré CD 20+, CD 3+, CD5+, CD 10+, BCL2+ ; lymphome folliculaire grade 2
  • La biopsie de la moelle osseuse a montré des agrégats lymphoïdes paratrabéculaires, atteinte de 42 %
  • Cytogénétique : t(14;18) (q32;q21)
  • Tests moléculaires : EZH2 type sauvage
  • La TEP/TDM a montré une lymphadénopathie axillaire droite, cervicale bilatérale et médiastinale (3,3 cm, 3,4 cm et 2,6 cm et 3,2 cm respectivement)
  • Ann Arbor stade IV; ECOG 1

Traitement

  • Il a été traité par bendamustine et rituximab pendant 6 cycles, a obtenu une réponse complète et a continué le traitement d’entretien par le rituximab.
    • Les effets secondaires comprenaient une diarrhée de grade 3 avec BR
  • 16 mois plus tard, il s’est plaint de fièvres et de frissons de plus en plus fréquents
    • Une TEP/TDM répétée a révélé une progression de la maladie
    • Il a reçu R-CHOP pendant 6 cycles et a continué le traitement d’entretien par le rituximab
  • 11 mois plus tard, il avait une aggravation de la fatigue et une perte de poids accrue et le travail a révélé une maladie progressive
    • Il a commencé à prendre du tazémétostat 800 mg BID

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