Nouvel aperçu des meilleurs médicaments pour les fluctuations motrices de la maladie de Parkinson

dopamine les agonistes et les inhibiteurs de la recapture de la dopamine (IRD) semblent avoir une efficacité égale pour la maladie de Parkinson (PD) et fluctuations motrices non contrôlées par la lévodopa. Cependant, certains DRI sont plus efficaces que d’autres.

Dans un « essai clinique pragmatique en vie réelle », le score de mobilité moyen sur le questionnaire de 39 éléments sur la maladie de Parkinson (PDQ-39) était supérieur de 2,4 points pour les patients ayant reçu un agoniste dopaminergique adjuvant par rapport à ceux ayant reçu un DRI. Cependant, la différence n’était pas statistiquement significative.

Les scores de mobilité étaient meilleurs pour les participants recevant des inhibiteurs de la monoamine oxydase de type B (MAO-B) que pour ceux recevant des inhibiteurs de la catéchol-O-méthyltransférase (COMT).

« À la surprise de beaucoup de gens, l’ajout d’un inhibiteur de la MAO-B était au moins aussi efficace que l’ajout de l’un des agonistes dopaminergiques les plus chers », a déclaré le chercheur principal Richard Gray, DPhil, professeur émérite de statistiques médicales à l’Université d’Oxford, au Royaume-Uni. Nouvelles médicales de Medscape.

“Bien que les différences soient minimes, elles favorisent les médicaments les moins chers ; il est donc logique de les utiliser”, a déclaré Gray.

Les résultats ont été publiés en ligne le 28 décembre dans JAMA Neurologie.

Comparaison en tête-à-tête

Même avec la lévodopa, des dyskinésies et des fluctuations motrices se développent souvent avec le temps chez les patients atteints de MP. À ce stade de l’évolution de la maladie, une thérapie adjuvante avec des agonistes dopaminergiques ou des DRI, qui incluent les inhibiteurs de la MAO-B et la COMT, peut aider à traiter ces symptômes.

Cependant, jusqu’à présent, il n’y avait aucune recherche comparant directement ces deux classes de médicaments ou l’efficacité des inhibiteurs de la MAO-B et de la COMT.

L’étude, connue sous le nom de PD MED, a inclus 500 patients atteints de MP idiopathique qui avaient développé des complications motrices non contrôlées avec un traitement à la lévodopa, nécessitant l’ajout d’une autre classe de médicaments.

“Avant PD MED, il n’y avait eu aucun essai comparant directement les principales classes de médicaments utilisées, l’une par rapport à l’autre”, a déclaré Gray.

Les patients ont été répartis au hasard, en groupes de taille égale, pour recevoir un agoniste de la dopamine, un inhibiteur de la COMT ou un inhibiteur de la MAO-B. Les cliniciens pouvaient choisir le médicament de la classe attribuée qu’ils jugeaient approprié.

Les groupes d’étude n’étaient pas en aveugle en raison de la longue durée de l’essai et de la nécessité d’ajuster la dose.

Le critère de jugement principal de l’étude était l’état fonctionnel, tel que mesuré par le domaine de mobilité du PDQ-39. Les critères de jugement secondaires comprenaient d’autres domaines PDQ-39, le score total PDQ-39 et l’observance du traitement. Les patients et les soignants ont soumis des rapports avant la randomisation et à 6 mois, 1 an et annuellement par la suite.

L’âge moyen de la population était de 73 ans et 62,8% étaient des hommes. Les caractéristiques des patients au départ étaient similaires entre les groupes de traitement.

Les agents les plus couramment choisis pour les patients assignés à un agoniste de la dopamine étaient ropinirole (43,2 %) et pramipexole (35,0 %). Les inhibiteurs courants de la MAO-B comprenaient par voie orale sélégiline (51,6%), rasagiline (29,5 %) et la sélégiline sublinguale (13,8 %). La plupart des patients (90,8 %) affectés à un inhibiteur de la COMT ont reçu entacapone.

Différences de mobilité

Les taux d’abandon étaient similaires à 1 an pour les agonistes dopaminergiques (30 %), les inhibiteurs de la MAO-B (38 %) et les inhibiteurs de la COMT (36 %). Les taux d’abandon à 5 ans étaient également similaires.

L’âge avancé était le seul facteur de référence associé à l’observance du traitement, et les événements indésirables étaient la principale raison d’arrêt dans toutes les classes de médicaments.

À un suivi médian de 4,5 ans, les scores de mobilité PDQ-39 étaient 2,4 points plus élevés dans le groupe agoniste dopaminergique par rapport aux groupes inhibiteurs MAO-B et COMT combinés, mais cela n’était pas statistiquement significativement différent. Les chercheurs n’ont pas non plus trouvé de différences significatives entre les deux groupes sur d’autres mesures.

Cependant, le score de mobilité PDQ-39 était significativement plus élevé de 4,2 points dans le groupe inhibiteur de la MAO-B que dans le groupe inhibiteur de la COMT (P = .03). Le groupe inhibiteur de la MAO-B avait également des scores plus élevés pour les activités de la vie quotidienne (4 points, P = .03), bien-être émotionnel (4,4 points, P = .009), et le soutien social (3,7 points, P = .01).

Le taux d’apparition de la démence était plus faible dans le groupe inhibiteur de la MAO-B (32 %) que dans le groupe inhibiteur de la COMT (37 %), tout comme la mortalité (55 % contre 63 %, respectivement). Cependant, aucune différence n’était statistiquement significative.

La mobilité et la qualité de vie globale étaient meilleures lorsqu’un agoniste de la dopamine ou un inhibiteur de la MAO-B était ajouté par rapport à l’ajout d’un inhibiteur de la COMT, comme l’ont révélé les rapports des patients.

Gray a noté que l’étude PD MED incluait des patients typiques qui ont reçu un traitement comme ils le feraient dans une pratique clinique réelle. De plus, la population de patients était suffisamment importante pour assurer la fiabilité statistique des résultats.

“Les résultats sont fiables et généralisables dans la pratique de routine”, a déclaré Gray.

Forces, Limites

Commentant l’étude de Actualités médicales Medscape, Peter Hedera, MD, PhD, Raymond Lee Lebby, président de la recherche sur la maladie de Parkinson et directeur du programme des troubles du mouvement à l’Université de Louisville, Kentucky, a déclaré qu’il y avait peu d’essais de médicaments en face à face.

Cependant, les limites imposées à la pratique des cliniciens de l’étude, qui étaient nécessaires pour comparer les différentes classes de médicaments, ont introduit une certaine artificialité dans l’étude, a déclaré Hedera, qui n’était pas impliquée dans la recherche.

“Très souvent, vous utiliseriez une combinaison d’inhibition COMT et MAO-B”, a-t-il noté.

L’avantage des inhibiteurs de la MAO-B est leur plus grand effet sur les symptômes non moteurs par rapport aux inhibiteurs de la COMT, a-t-il déclaré. “Il est presque injuste de les comparer, car la pharmacologie est beaucoup plus complexe pour l’inhibition de la MAO-B”, a déclaré Hedera.

Cette différence pourrait expliquer en partie la supériorité apparente des inhibiteurs de la MAO-B sur les inhibiteurs de la COMT.

“C’est toujours une bonne étude, une étude très utile pour montrer la valeur relative de ces classes de médicaments en tant que thérapies adjuvantes”, a déclaré Hedera.

La lévodopa reste la clé de voûte du traitement de la MP, mais sa dose maximale est limitée, a-t-il ajouté.

“Nous ne devons pas hésiter à utiliser un traitement adjuvant si cela est indiqué, si le contrôle moteur n’est pas atteint”, a conclu Hedera.

L’étude a été financée par le programme d’évaluation des technologies de la santé de l’Institut national britannique de recherche en santé (NIHR), le ministère britannique de la Santé et des Affaires sociales, le UK Medical Research Council et Parkinson’s UK. Gray a reçu des subventions du programme d’évaluation des technologies de la santé du NIHR britannique au cours de l’étude. Hedera n’a signalé aucune relation financière pertinente.

JAMA Neurologie. Publié en ligne le 28 décembre 2021. Résumé.

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