Neuropathie optique toxique induite par le sirolimus

Introduction

La transplantation d’organes est une procédure qui sauve la vie des patients en phase terminale d’insuffisance organique. Les immunosuppresseurs sont nécessaires pour prévenir le rejet de greffe, qui peut entraîner divers effets secondaires, notamment des complications oculaires. La neuropathie optique induite par le tacrolimus a été signalée comme un effet secondaire rare mais grave du tacrolimus, qui est un médicament immunosuppresseur couramment utilisé.¹ Cependant, on sait peu de choses sur la neuropathie optique induite par le sirolimus, qui est un autre médicament immunosuppresseur de plus en plus utilisé en médecine de transplantation.² Par conséquent, il est nécessaire de poursuivre les recherches sur la sécurité oculaire et la toxicité du sirolimus, en particulier en ce qui concerne la neuropathie optique, qui peut entraîner une perte de vision permanente.

Nous présentons un cas de neuropathie optique induite par le sirolimus, qui met en évidence la nécessité d’une surveillance étroite des patients sous traitement au sirolimus pour les complications oculaires, en particulier celles présentant un risque préexistant de neuropathie optique.

Présentation du cas

Un homme de 69 ans a été évalué pour une perte de vision progressivement progressive et séquentielle indolore. Il a d’abord ressenti un « brouillard » indolore dans son œil droit, suivi d’une perte de vision dans son œil gauche après quelques semaines. Ses antécédents oculaires étaient non contributifs à l’exception de cataractes légères. Les antécédents médicaux ont révélé une sarcoïdose (biopsie pulmonaire prouvée, inactive depuis 2011), une hypertension, un diabète sucré, une dyslipidémie, une maladie coronarienne, un pontage aorto-coronarien en 2007, et par la suite, une transplantation cardiaque en 2012, qui a entraîné un sirolimus oral prolongé 2 mg par jour pendant 93 mois ainsi que mycophénolate 2000 mg et dapsone 100 mg par jour.

La meilleure acuité visuelle corrigée (MAVC) était de 20/150 OD et 20/80 OS, avec une vision des couleurs altérée dans chaque œil (Ishihara 0/10) et aucun défaut pupillaire afférent relatif. Le segment antérieur, la motilité oculaire et les pressions intraoculaires étaient normaux. L’examen du fond d’œil a montré un œdème discal optique sectoriel OD et un œdème discal optique diffus OS (Figure 1A). Le champ visuel de Humphrey a révélé une constriction et une dépression avancées dans les deux yeux (Figure 1B). La tomographie par cohérence optique (OCT) a révélé une augmentation de l’épaisseur moyenne de la couche de fibres nerveuses rétiniennes (RNFL) de 104 μm OD et 164 μm OS et une diminution de l’épaisseur moyenne du complexe de cellules ganglionnaires (GCC) de 66 μm OD et 60 um OS (Illustration 1C). L’imagerie par résonance magnétique (IRM) cérébrale et orbitale avec contraste a révélé un hypersignal T2 et éventuellement une augmentation de l’épaisseur des nerfs optiques près du chiasma ; aucune amélioration post-contraste des nerfs optiques ou du chiasma n’a été observée (Figure 1D). Ces découvertes ont déjà été observées dans les neuropathies optiques toxiques plutôt que dans les neuropathies optiques ischémiques.² Les bilans de laboratoire étaient tous négatifs et comprenaient Lyme, Toxoplasma, QuantiFERON, Syphilis, COVID-19, virus de l’herpès simplex, virus de l’herpès zoster, virus de la varicelle-zona, virus d’Epstein-Barr, Bartonella, cytomégalovirus, tests de la fonction hépatique, panel métabolique de base, thyroïde panel, vitamine B1, B12, acide folique, facteurs rhumatoïdes (FR), anticorps antinucléaires (ANA), anticorps anticytoplasme des neutrophiles (ANCA) et enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA). La ponction lombaire a montré une pression d’ouverture normale de 16,5 cmH2O, une analyse du liquide céphalo-rachidien normale, une culture et une cytologie négatives. Compte tenu du profil IRM et de l’exclusion d’autres étiologies, une étiologie toxique a été envisagée. Il a pris plusieurs agents immunosuppresseurs, dont le sirolimus, pendant 8 ans, et les taux sanguins de sirolimus étaient toujours dans les limites normales. Après consultation en cardiologie, le sirolimus a été remplacé par la cyclosporine 50 mg et la prednisone 60 mg par jour initiée pendant le bilan a été réduite à une dose d’entretien de 5 mg par jour. Sur 19 semaines, la BCVA s’est progressivement améliorée à 20/70 OD et 20/30 OS, le champ visuel s’est également amélioré (Figure 2A), et l’œdème de la papille optique a disparu. L’OCT répété après 17 semaines a montré une épaisseur moyenne de RNFL de 68 microns OD et 80 microns OS (Figure 2B). Compte tenu de l’amélioration de l’acuité visuelle et de la résolution de l’œdème du disque optique (bien qu’il puisse être non spécifique de la neuropathie optique toxique), à ​​l’exclusion d’autres étiologies de neuropathie optique avec une évaluation complète, l’évolution clinique est compatible avec la neuropathie optique toxique induite par le sirolimus.

Figure 2 Cas sur un suivi de 4 mois. (UN) Champs visuels montrant une amélioration bilatérale ; écart moyen de l’œil droit -27,1 dB et écart moyen de l’œil gauche -15,1 dB. (B) OCT montrant une amélioration de l’œdème discal bilatéral et un amincissement du complexe ganglionnaire, œil droit pire que l’œil gauche.

Discussion

Le sirolimus est une cible mammifère de l’inhibiteur de la rapamycine (mTOR) qui affecte la progression du cycle cellulaire et est utilisé comme puissant agent immunosuppresseur chez les receveurs d’organes solides.² Le sirolimus est un substrat de l’enzyme CYP3A ; par conséquent, il peut y avoir des interactions entre le sirolimus et d’autres médicaments qui induisent ou inhibent cette enzyme.² Ceux-ci comprennent les antagonistes des canaux calciques non dihydropyridiniques, les antifongiques azolés, la clarithromycine et l’érythromycine, qui augmenteront les concentrations de sirolimus et ne doivent être utilisés qu’avec une surveillance médicamenteuse attentive.² Les effets indésirables les plus fréquemment rapportés du sirolimus sont la myélosuppression et l’hyperlipidémie.³

La physiopathologie de la neuropathie optique toxique diffère selon les toxines impliquées, et l’implication peut être dans la rétine, le nerf optique, le chiasma ou même les voies optiques.⁴ Les patients peuvent avoir des présentations variables allant d’une acuité visuelle légèrement inférieure à la normale à une perte de vision importante.⁴ La plupart des patients signalent des symptômes progressifs, indolores et bilatéraux, où ils peuvent initialement subir une perte de vision unilatérale mais développer des symptômes bilatéraux en quelques jours à quelques semaines.⁴ L’anomalie pupillaire afférente relative n’est généralement pas présente avec une atteinte bilatérale.⁴ Selon le moment de l’examen, l’apparence du nerf optique peut varier de la normale, de l’œdème ou de la pâleur.⁴ Les lésions papillomaculaires du faisceau de cellules ganglionnaires rétiniennes, le scotome central ou cecocentral et la réduction de la vision des couleurs sont d’autres caractéristiques de la neuropathie optique toxique.⁴ Bien que la plupart des cas de neuropathie toxique développent des symptômes symétriques et bilatéraux, des cas de neuropathie optique unilatérale induite par le tacrolimus sans progression vers des symptômes bilatéraux ont été rapportés.⁵ De même, dans ce cas, il existe un certain degré d’asymétrie dans l’acuité visuelle, l’anomalie du champ visuel et l’aspect du fond d’œil, qui a également été signalé dans les neuropathies optiques induites par le tacrolimus. Par conséquent, bien que rare, il est important d’envisager une neuropathie optique induite par le sirolimus ou le tacrolimus chez les patients présentant des symptômes unilatéraux ou asymétriques. De plus, la neuropathie optique toxique est un diagnostic d’exclusion et les procédures de diagnostic nécessaires sont déterminées sur une base individuelle.⁴

Le traitement principal est l’arrêt rapide du médicament toxique suspecté si possible.³ Le pronostic dépend de la posologie et de la durée d’exposition à l’agent incriminé.⁵ En règle générale, la vision peut s’améliorer sur plusieurs jours ou semaines après l’arrêt de l’exposition aux toxines.⁵ Un suivi étroit de l’acuité visuelle, de la vision des couleurs, du champ visuel, de la réaction pupillaire, de l’examen du disque optique et de l’imagerie OCT du patient est utile.³

Conclusion

En résumé, nous avons présenté un cas de neuropathie optique chez un patient sous sirolimus, dont la fonction visuelle s’est améliorée avec l’arrêt et le passage à la ciclosporine. L’évolution de la maladie chez ce patient était très similaire aux cas rapportés de neuropathie optique au tacrolimus. À notre connaissance, il s’agit du premier cas rapporté de neuropathie optique induite par le sirolimus dans la littérature anglaise. La prise de conscience de cet effet indésirable grave souligne l’importance d’une évaluation rapide des patients présentant une perte de vision pendant qu’ils sont sous sirolimus, même s’ils sont pris pendant une longue période, en tenant compte d’un médicament de remplacement rapide si possible. Les cliniciens doivent être conscients de cet effet secondaire potentiel et surveiller attentivement les patients sous traitement au sirolimus pour déceler les troubles visuels. L’OCT peut être un outil utile pour diagnostiquer et surveiller les cas de troubles visuels induits par le sirolimus.

Reconnaissance

Ce cas a été présenté lors de la 146e réunion annuelle de l’American Neurological Association dont le résumé a été publié.

Éthique et consentement

Un formulaire de consentement a été obtenu du patient pour publier ce rapport de cas.

Ce rapport de cas est exempté de l’approbation de l’IRB de l’Université de Miami, car un seul rapport de cas sans identifiant personnel ne nécessite ni consentement ni approbation de l’IRB sur la base du protocole de l’Université de Miami.

Divulgation

Les auteurs ne signalent aucun conflit d’intérêts dans ce travail.

Les références

1. Rasool N, Boudreault K, Lessell S, Prasad S, Cestari DM. Neuropathie optique au tacrolimus. J Neuroophtalmol. 2018;38(2):160–166. doi:10.1097/WNO.00000000000000635

2. Augustine JJ, Bodziak KA, Hricik DE. Utilisation du sirolimus dans la transplantation d’organes solides. Drogues. 2007;67(3):369–391. doi:10.2165/00003495-200767030-00004

3. Nguyen LS, Vautier M, Allenbach Y, et al. Sirolimus et inhibiteurs de mTOR : revue des effets secondaires et prise en charge spécifique en transplantation d’organe solide. Sûr de drogue. 2019;42:813–825. doi:10.1007/s40264-019-00810-9

4. Grzybowski A, Zülsdorff M, Wilhelm H, Tonagel F. Neuropathies optiques toxiques : une revue mise à jour. Acta Ophtalmol. 2015;93(5):402–410. doi:10.1111/aos.12515

5. Ascaso FJ, Mateo J, Huerva V, Cristóbal JA. Neuropathie optique unilatérale associée au tacrolimus après transplantation hépatique. Peau Oeil Toxicol. 2012;31(2):167–170. doi:10.3109/15569527.2011.629325