Les nouvelles directives de gestion du cholestérol appellent à des évaluations personnalisées des risques

Des experts en cardiologie ont publié samedi de nouvelles directives sur la gestion du cholestérol, appelant les médecins à adapter les traitements à des évaluations plus personnalisées des risques de chaque patient et à recommander l'utilisation de deux nouveaux types de médicaments aux personnes les plus exposées au risque de maladie.

Les recommandations s'appuient sur Les directives publiées en 2013 ont fondamentalement modifié la manière dont les prestataires de soins de santé déterminent le risque de crise cardiaque et de maladie cardiovasculaire du patient. Dans ce document, les experts ont recommandé aux médecins de cesser d’essayer de réduire le taux de cholestérol des patients à des cibles spécifiques et de suivre une matrice globale qui tente de prédire le risque futur de problèmes.

Les nouvelles lignes directrices donnent aux cliniciens une meilleure idée de la façon de procéder grâce à des catégories de traitement qui varient en fonction des scores de cholestérol et, si nécessaire, d'autres tests. Le document de 121 pages a été dévoilé samedi lors des sessions scientifiques 2018 de l’American Heart Association à Chicago et a été publié dans le Journal de l’American College of Cardiology et dans le journal de l’association Heart, Circulation.

"Nous sommes essentiellement en train d’approuver et d’élargir la portée de la discussion sur les risques", a déclaré Neil J. Stone, vice-président du comité qui a rédigé les directives et professeur de cardiologie à la Feinberg School of Medicine de la Northwestern University.

Par exemple, les directives recommandent un traitement «à haute intensité» aux statines chez les personnes de moins de 75 ans qui sont déterminées à souffrir de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse, dans le but de réduire leurs lipoprotéines de basse densité (LDL), ou «mauvais» cholestérol, 50 pourcent. Selon une autre recommandation, chez les personnes âgées de 40 à 75 ans atteintes de diabète, un traitement par une statine «d'intensité modérée» est indiqué, quel que soit le risque de maladie du patient sur 10 ans.

La maladie cardiaque est la principale cause de mortalité chez les Américains. Près d’un tiers des adultes américains ont des taux élevés de LDL, une des principales causes de formation de dépôts graisseux dans les artères entraînant des crises cardiaques, des accidents vasculaires cérébraux et d’autres problèmes cardiovasculaires.

Les nouvelles recommandations réaffirment les principes directeurs de la santé cardiovasculaire, à savoir que «réduire, c'est mieux» en ce qui concerne les LDL, et que les gens doivent essayer de le réaliser en commençant par mener une vie saine, dès l'enfance. Cela comprend le régime alimentaire et l'exercice, le contrôle de la pression artérielle et la prévention du tabagisme, entre autres mesures.

Lorsque ces étapes ne suffisent pas, les directives considèrent à nouveau les statines comme la pierre angulaire du traitement préventif des personnes à risque de maladie. Aux États-Unis, environ 43 millions de personnes prennent des statines pour réduire leurs niveaux de LDL. Les médicaments sont crédités pour réduire le risque de crises cardiaques et d'accidents vasculaires cérébraux.

Deux médicaments ont été mis au point depuis la publication des dernières lignes directrices en 2013, et le groupe d'experts en a approuvé l'utilisation dans les cas où les statines ne sont pas suffisantes. Les experts suggèrent d’ajouter ezetemibe aux personnes qui ont subi une crise cardiaque ou qui souffrent de nombreuses affections à haut risque. Le médicament, qui est commercialisé sous le nom de Zetia mais est également disponible sous forme générique, diminue la quantité de cholestérol absorbée dans l'intestin grêle.

Dans certains cas, les experts recommandent également l’utilisation d’inhibiteurs de la PCSK9, des médicaments puissants approuvés par la Food and Drug Administration en 2015 qui bloquent une substance qui empêche le foie de retirer les LDL du sang. Les médicaments, utilisés principalement pour traiter une maladie héréditaire causant des crises cardiaques très précoces, sont extrêmement coûteux et le panel a offert aux médecins un moyen d'évaluer leur valeur.

Le comité a estimé que les inhibiteurs de la PCSK9 coûtaient plus de 150 000 $ pour chaque bonne année de vie ajoutée.

Lorsque les médecins ont du mal à décider comment traiter les patients, le comité suggère que des tests de calcium dans les artères coronaires puissent être utiles pour déterminer la quantité de plaque qui s'est accumulée sur les parois de certains vaisseaux sanguins. Ils ont évoqué la possibilité de commencer les tests de cholestérol beaucoup plus tôt dans la vie afin d'identifier les enfants susceptibles de développer une maladie cardiaque.

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