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Les médicaments HF optimisés peuvent réduire la gravité de la RM et éviter les thérapies invasives

Les médicaments HF optimisés peuvent réduire la gravité de la RM et éviter les thérapies invasives

Parmi les avantages d’une thérapie médicale entièrement optimisée dans insuffisance cardiaque avec une fraction d’éjection réduite (HFrEF) peut être, indirectement, une sévérité moindre des régurgitation mitrale (RM) qui pourrait rendre la réparation invasive de la valve mitrale (MV) inutile pour certains patients.

C’est une implication, au moins, d’une analyse des patients HFrEF qui ont montré beaucoup moins de RM modérée à sévère un an après avoir commencé le sacubitril-valsartan (Entresto), apparemment en raison de ses effets de remodelage inverse. Les près de 800 patients de l’étude à un seul bras de 2019 Étude PROVE-HF ont reçu le médicament en plus d’autres thérapies médicales dirigées par des directives (GDMT).

La prévalence de la RM modérée à sévère (grade 3+ ou 4+) est passée d’environ 15 % au départ à 8,2 %, indiquant un “changement substantiel” vers une RM de moindre gravité après un an de sacubitril-valsartan, ont déclaré les chercheurs. En effet, le bénéfice est apparu dès 6 mois après le début du médicament.

Environ les trois quarts des patients avaient été transférés d’un Inhibiteur de l’ECA ou antagoniste des récepteurs de l’angiotensine (ARA) au sacubitril-valsartan au début de l’essai. Il semble donc probable que les effets de remodelage inverse du médicament aient été à l’origine de l’amélioration globale substantielle de la gravité de la RM, même si l’étude non randomisée n’était pas équipée pour le montrer, a observé James L. Januzzi, MD, Massachusetts General Hospital et Harvard Medical École, Boston.

Une autre façon de voir les choses, dit-il lecoeur.org | Medscape Cardiologieest que l’amélioration globale de la gravité de l’IRM de l’étude “est ce à quoi un clinicien peut s’attendre lorsqu’un patient passe d’un inhibiteur de l’ECA ou d’un ARA au sacubitril-valsartan”.

La réduction de la RM était substantielle, a noté Januzzi, et en théorie peut avoir évité des procédures invasives comme la réparation transcathéter MV pour certains patients. “Près de la moitié des patients atteints de régurgitation mitrale qui auraient été considérés comme éligibles à MitraClip [Abbott] placement, par exemple, n’étaient plus éligibles après seulement six mois de traitement.”

De plus, les patients dont la sévérité de l’IRM s’est améliorée ont montré un remodelage inverse cardiaque substantiel par échocardiographie et “des réductions significatives des peptides natriurétiques et une amélioration de l’état de santé”, ce dernier étant évalué à l’aide du questionnaire sur la cardiomyopathie de Kansas City (KCCQ).

Januzzi est l’auteur principal de l’étude Parution du 2 octobre dans Circulationprogrammé pour coïncider avec sa présentation en direct à la réunion scientifique annuelle (ASM) 2022 de la Heart Failure Society of America, tenue à l’extérieur de Washington, DC, par le co-auteur G. Michael Felker, MD, Duke University, Durham, Caroline du Nord.

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“La puissance de GDMT”

Les résultats de PROVE-HF “renforcent l’efficacité du GDMT pour réellement améliorer le remodelage et diminuer la gravité de la RM”, a déclaré Felker lors de sa présentation. “Nous pensons souvent que les patients chez qui nous diagnostiquons une insuffisance cardiaque relativement récente et qui commencent un traitement sont ceux qui auront un remodelage favorable”, a-t-il noté. Les patients actuels suivaient un traitement médical depuis une moyenne de 50 mois, mais même après cette longue période, “la moitié des patients, presque, ont amélioré leur RM de manière significative”.

Dans le cadre d’un essai clinique, a observé Felker, “nous étions très agressifs quant à la titration du sacubitril-valsartan”. La dose la plus élevée recommandée a été atteinte chez 60% des patients, “ce qui n’est pas ce que nous voyons dans la pratique clinique”.

Cela souligne “le pouvoir du GDMT de remodeler le ventricule, même chez les personnes souffrant d’insuffisance cardiaque depuis longtemps”, a-t-il déclaré, “et la nécessité de continuer à être agressif quant à la titration de cette thérapie pour obtenir les meilleurs effets”.

Sans aucun doute, Stefan D. Anker, MD, PhD, a déclaré lecoeur.org | Medscape Cardiologie“la thérapie optimisée de HFrEF avec toutes les thérapies fondamentales, pas seulement le sacubitril-valsartan, peut préserver et très probablement aussi améliorer la fonction valvulaire chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque.”

L’analyse actuelle est “intéressante et soutient l’idée qu’un traitement optimisé de l’insuffisance cardiaque chez les patients atteints de RM fonctionnelle modérée à sévère leur est bénéfique”, a déclaré Anker, du Centre allemand de recherche cardiovasculaire et de la Charité Universitätsmedizin, Berlin, et non impliqué. dans PROVE-HF.

Cependant, a-t-il dit, “des conclusions valables sur l’efficacité, y compris sur la valeur relative des différentes thérapies”, qui incluraient les dispositifs transcathéters, “ne peuvent pas être tirées car il n’y avait pas de groupe témoin”.

“Répondants” et “Non-répondants”

Comme indiqué précédemment, PROVE-HF a principalement vu un remodelage inverse cardiaque significatif chez 794 patients atteints de HFrEF dans les 12 mois suivant le début du sacubitril-valsartan. L’analyse actuelle a exclu 70 patients pour lesquels il manquait des données d’IRM de base ou qui avaient déjà subi des procédures de MV.

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Parmi ceux qui restaient, 5,8 % et 9,1 % avaient une RM initiale de grade 3+ et 4+, respectivement, pour une prévalence initiale de 14,9 % de RM modérée à sévère.

Cette prévalence est tombée à 8,2% à 6 mois et s’est maintenue à 8,4% à 12 mois, pour une réduction relative de 44,7% sur 1 an, a rapporté le groupe.

Les 52 patients qui sont entrés dans l’étude avec une RM modérée à sévère mais qui étaient en grade 2+ ou mieux après un an, considérés comme des « répondeurs », étaient au départ difficilement distinguables des 33 patients « non-répondeurs » qui ont terminé le suivi avec une persistance persistante. grade 3+ ou 4+ MR.

Les deux groupes étaient initialement similaires en ce qui concerne le GDMT de base, les caractéristiques cliniques et les caractéristiques d’écho telles que la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) et les volumes ventriculaires, note le rapport. Leurs doses moyennes de sacubitril-valsartan au cours de l’étude étaient essentiellement les mêmes.

À 12 mois, les répondeurs ont montré une amélioration légèrement plus importante de la FEVG par rapport aux non-répondeurs, avec un gain de 11 contre 7,6 points de pourcentage, respectivement (P = .05). Ils ont également bénéficié de réductions significativement plus importantes des volumes télésystolique et télédiastolique du ventricule gauche et d’un E/e’ amélioré, une mesure d’écho indirecte de la fonction diastolique.

Une force de l’étude, a déclaré Januzzi, était que les échocardiogrammes étaient interprétés à l’aveugle dans un ordre “temporairement randomisé”. Autrement dit, les lecteurs ne savaient pas si un écho donné avait été obtenu au départ ou à 6 ou 12 mois.

Les répondeurs ont également terminé le suivi de 12 mois avec des taux médians de peptides natriurétiques inférieurs (P = 0,01) et des scores KCCQ médians plus élevés (P = 0,04), “malgré des résultats similaires pour les deux mesures au départ”, indique le rapport publié.

Il n’y avait vraiment pas de bon moyen de prédire quels patients présenteraient une amélioration substantielle de la gravité de la RM, ont noté les chercheurs. “Les caractéristiques cliniques et échocardiographiques de base n’ont pas identifié ceux qui amélioreraient ou non la gravité de leur régurgitation mitrale”, a déclaré Felker.

“Cela a des implications importantes, je pense, pour combien de temps nous voulons essayer d’optimiser le GDMT avant d’envisager la possibilité d’une intervention mitrale”, a-t-il déclaré.

“Il y a eu une croissance rapide des approches percutanées de la thérapie de régurgitation mitrale dans HFrEF depuis le COAPT “, a déclaré Felker. “Je pense que ces résultats de l’étude renforcent l’importance d’optimiser le GDMT avant d’engager les patients dans une procédure mitrale.”

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“Les données plaident vraiment en faveur d’un essai de GDMT optimisé avant de se tourner vers une procédure invasive pour gérer la RM”, a déclaré Januzzi, et suggèrent qu'”au moins 6 mois de sacubitril-valsartan doivent être placés avant de prendre une décision”.

La réparation transcathéter MV pour MR “est un outil d’une importance cruciale dans notre arsenal”, a déclaré Januzzi. “Mais il en va de même pour la thérapie médicale dirigée par des directives, et l’une devrait toujours précéder l’autre.”

Novartis, qui avait initialement financé PROVE-HF, n’a pas fourni de soutien pour l’analyse actuelle, a déclaré Januzzi, qui déclare être administrateur de l’American College of Cardiology et membre du conseil d’administration d’Imbria Pharmaceuticals ; recevoir un soutien à la recherche d’Abbott, Applied Therapeutics, Innolife, Novartis Pharmaceuticals et Roche Diagnostics et des revenus de conseil d’Abbott, Beckman, Bristol Myers, Boehringer Ingelheim, Janssen, Novartis, Pfizer, Merck, Roche Diagnostics et Siemens ; et siéger à des comités sur les paramètres cliniques ou à des conseils de surveillance de la sécurité des données pour Abbott, AbbVie, Bayer, CVRx, Intercept, Janssen et Takeda.

Felker révèle avoir reçu des subventions de recherche du National Heart, Lung, and Blood Institute, de l’American Heart Association, d’Amgen, de Bayer, de Bristol-Myers Squibb, de Merck, de Cytokinetics et de CSL-Behring ; agissant en tant que consultant auprès de Novartis, Amgen, Bristol-Myers Squibb, Cytokinetics, Medtronic, Cardionomic, Boehringer Ingelheim, American Regent, Abbott, AstraZeneca, Reprieve, Myovant, Sequana, Windtree Therapuetics et Whiteswell ; et siégeant à des comités sur les paramètres cliniques ou à des conseils de surveillance de la sécurité des données pour Amgen, Merck, Medtronic, EBR Systems, V-Wave, LivaNova, Siemens et Rocket Pharma.

Les divulgations pour les autres auteurs sont dans le rapport. Anker divulgue des conseils pour Bayer, Boehringer Ingelheim, Abbott, Bioventrix, Edwards, Novartis, Occlutech, Vifor, V-Wave, Cardiac Dimension et Servier ; et recevoir des subventions ou un soutien à la recherche d’Abbott et de Vifor.

Circulation. Publié en ligne le 2 octobre 2022. Texte intégral

Réunion scientifique annuelle 2022 de la Heart Failure Society of America. Session d’essais cliniques de dernière minute I. Effet de Sacubitril/valsartan sur la régurgitation mitrale dans l’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection réduite. L’étude PROVE-HF. Présenté le 2 octobre 2022.

Suivez Steve Stiles sur Twitter : @SteveStiles2. Pour en savoir plus sur theheart.org | Medscape Cardiologie, suivez-nous sur Twitter et Facebook.

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